宁夏医保报销目录

宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险、生育保险医用耗材支付清单

一、目录结构

医用耗材目录按照人力资源社会保障部2017年发布的《社会保险医疗服务项目分类与代码》行业标准进行分类命名，按照《关于城镇职工诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付意见的通知》(劳部发〔1999〕2号)实行“准入”管理。医用耗材目录采用“一品一码”的标准数据库操作模式。标准数据库中每种耗材的产品信息主要包括:注册证名称、材质、规格型号、计价单位及其对应的序号、等级代码、类别代码、医疗器械分类、医疗器械名称、医疗器械代码、支付类别、限定内容、价格收费代码、价格收费序号、允许价格单项收费的文件依据、收费项目名称等。

二。适用范围

医用耗材目录适用于我区基本医疗保险、工伤保险和生育保险。为参保人员支付医用耗材费用，加强社会保险医疗服务管理，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金的政策依据和标准。

三。支付政策

(1)基础支付管理。医用耗材目录在基本医保报销时不再设定具体支付比例，直接计入医保政策范围内的费用。将按照我区城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在各级医疗机构对应的报销待遇执行。生育保险和工伤保险的报销按有关政策规定执行。

(2)有限支付管理。医保支付政策限于使用《医用耗材目录》中的血管支架、球囊、导丝、人工关节、器官等高值、易耗的一次性医用耗材。临床医生在诊疗服务过程中，使用的一次性医用耗材超出限定的医疗保险支付政策范围的，基本医疗保险基金不予支付，由各类补充保险和参保人员按规定共同负担。现行医保支付政策对支付方式有其他规定的，以原政策为准。

(3)单品限额管理。本目录中医保支付范围为不仅限于支付的其他耗材。单次耗材价格超过5万元的，医保支付最高标准为5万元(5万元以内的费用由基本医疗保险统筹基金和个人按规定支付，超过5万元的部分由个人自行支付或按规定由各种补充保险支付)。

四。动态调整

(一)遇国家和自治区重大政策调整或诊疗项目政策调整，将适时动态调整医用耗材目录。

(二)已纳入医用耗材目录，但未纳入标准数据库管理的耗材，应及时进行动态调整。具体操作流程另行制定。

(3)医保支付限额的医用耗材，将根据具体使用情况和管理要求，适时进行动态调整。

动词 （verb的缩写）工作要求

(一)医用耗材目录由自治区医疗保险行政部门制定，在全区统一实施。各级医疗保险经办机构应严格执行。耗材名称、材质、规格、支付政策等内容的调整和管理软件的升级维护，由自治区医疗保险行政部门组织实施。

(二)临床医生根据临床治疗需要，向参保人员提供本目录或医疗保险政策范围以外的医用耗材，不受本目录限制。但应提前告知被保险人使用此类医用耗材，医保不予赔付。

(三)各统筹地区要按照本通知要求，提前做好相关准备，加大政策宣传力度，加强政策宣传解读，让参保人员充分了解政策，引导合理预期，为政策顺利实施营造良好氛围。执行过程中如有问题，应及时向自治区医疗保险和工伤保险行政部门报告。

《医用耗材目录》公布实施后，《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于印发宁夏回族自治区医用耗材诊疗项目和医疗服务设施目录及支付标准的通知》(宁劳社发〔2007〕130号)同时废止。

附件:宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险、生育保险医用耗材支付目录

自治区人力资源和社会保障厅自治区财政厅

自治区劳动资源和社会保障厅

自治物价局

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