穗康怎么报销

(一)住院和门诊基本医疗费用补偿

保障期内，被保险人在定点医疗机构住院和按规定进行特定疾病门诊治疗所发生的基本医疗费用中，年度累计个人支出超过16000元的部分，由穗穗康支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

个人费用是指社会医疗保险基本医疗费用中，由个人按比例支付的费用。

被保险人使用定点手术治疗单病种所发生的医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按住院待遇结算。(下同)

(二)合规药品住院费用和检查费用补偿

在保障期内，被保险人因病情需要在定点医疗机构按规定使用的合规药品、检查费等费用中，年度累计超过16000元的个人费用，由被保险人自付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

个人费用是指:个人按规定比例预付的药品和检查费用、超过社会医疗保险定额标准的药品和检查费用、超出社会医疗保险药品目录支付限额的药品和检查费用、社会医疗保险目录外且不在负面清单内的药品和检查费用。

超过社会医疗保险限额的药品和检查费用，是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用、城乡居民单次住院检查支付限额以上的费用、社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在各种特殊病房、华侨、港澳病房发生的药品费用和检查费用不在本项支付范围内。

(三)门诊药费补偿

在保障期内，被保险人将按规定在选定的定点医疗机构或指定的专科医疗机构进行普通门诊(急)和特定疾病门诊治疗。确因患病发生的合规药品费用中，个人费用由穗穗康按以下标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

个人费用是指:个人按照规定比例先行支付的药品费用、超过社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、在社会医疗保险目录之外不属于负面清单的药品费用。

超过社会医疗保险限额标准的药品费用，是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用，门诊限额以上的月/年度费用，门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上的费用，社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在特殊医疗门诊发生的超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不在此支付范围。

1.在协议使用期间，符合规定适应症的协议药品和创新药所发生的合规药品费用(包括凭定点医疗机构相关专科医师处方在定点药店购买的创新药费用和在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药费用)，年度累计超过16000元的个人费用由“穗穗康”支付60%。

创新药定点名单、适应症范围、购买创新药定点药店名单请关注“穗穗康”微信官方账号咨询；创新药在协议期内进入社会医保药品目录或谈判药品目录后，自动退出创新药目录。

2.使用其他药物发生的合规费用中，个人年度累计支出超过45000元的，由穗穗康支付50%。

(四)特定被保险人的医疗费用补偿

1。特殊医用耗材补偿

在保障期内，未满18周岁的被保险人经三级定点医疗机构内分泌科副主任及以上医师诊断为1型糖尿病的，在定点医疗机构和药店购买胰岛素泵主机及相关耗材发生的个人费用，由穗穗康支付70%。其中，胰岛素泵主机最高赔付限额为42000元，被保险人3年内(2021-2023)限报一次；胰岛素泵相关耗材最高支付限额为3250元/季度。

相关耗材指:药品储存、管道、血糖试纸。

购买胰岛素泵及相关耗材的定点药店名单见附件1。

2。明确精神分裂症患者长效注射的费用补偿

在保障期内，被保险人属于本市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效注射治疗名单内，服用不规律药物或3级以上精神分裂症患者。如确需使用帕利哌酮棕榈酸酯注射液(善得定)或帕利哌酮酯注射液(善得定)治疗，个人负担部分由穗穗康支付100%。

符合该治疗责任的费用不受年度最高支付限额限制，不计入其他治疗累计计算。

3。见义勇为人员人身伤害医疗费用赔偿

保障期间，在本市行政区域内被本市有关部门认定为见义勇为人员的被保险人，因见义勇为行为遭受人身损害的。治疗期间，个人负担部分由穗穗康支付100%，年度累计最高支付限额为10万元。

4。特定疾病筛查费用补偿

在保障期内，属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌等指定疾病筛查范围的被保险人。，将支付在指定筛查医院进行指定疾病筛查的实际费用的80%，由“穗穗康”基金支付的最高金额为每人每年100元。

相关筛查项目仅限于普通门诊筛查，已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用，不纳入本项目报销范围。

指定疾病筛查范围和筛查项目见附件2，指定筛查医院见附件3。

附件1:特殊耗材定点药店名单

附录2:与指定疾病筛查相关的适应症和检查项目

附件三:指定疾病筛查和理赔指定医院