城镇居民医疗保险和门诊统筹

呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(2016年122号)和《呼和浩特市人民政府办公室关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(2022年5号)，为促进我市城乡居民基本医疗保险发展， 提高基金使用效率和推进分级诊疗，提高普通门诊医疗救治水平和简化门诊医疗服务流程，引导参保人员合理就医，促进中蒙医疗事业健康发展。 结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

(一)坚持资金平衡、预算总额控制、系统实时结算和定点协议管理的原则；

(二)保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗负担，逐步推进分级诊疗，解决小病小床住院问题；

(3)传统疗法是中(蒙)医诊所的主要特色，应坚持“简单、方便、廉价、检验”的原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。

二。适用范围

本办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

三。组织实施

城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医保局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。

四。筹资

门诊基金从城乡居民基本医疗保险基金中支付，参保个人不再另行支付。根据当年城乡居民医疗保险年度收支、运行和基金结余情况，按人均缴费和总预算支付。

五、定点医疗机构的确定

城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医疗保险经办机构根据医疗机构服务能力、网络建设、居民生活分布等情况，本着因地制宜、方便群众的原则，需要设立门诊统筹定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

六。支付范围和支付标准

一个年度内，参保人员在各级定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施支付范围及标准的门急诊费用(含中蒙医特色门诊)，基金最高支付限额为2400元。政策范围内医疗费用的起付标准和支付比例按定点医疗机构级别分别设定和累计。具体支付标准如下:

(1)普通门(急)诊付费标准

在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元的部分支付65%，支付限额为600元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元的，支付60%，支付限额2400元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元的，按50%支付，支付限额2400元。

(2)具有汉(蒙)医特色的门诊付费标准

中(蒙)药特色门诊的支付范围为中药饮片(颗粒)、蒙药和蒙中医疗法的费用。

汉(蒙)医诊疗项目按疗程结算，每个疗程7-20天。一个疗程发生的费用，在治疗结束后一次性结算，一年不超过4个疗程。每个疗程的具体支付标准如下:

在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元的部分支付75%，支付限额为150元；在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元的，按70%支付，支付限额为600元；在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元的，按60%支付，支付限额为600元。

(三)参保大学生在校期间门诊缴费标准

大学生在我校定点医院(门诊)发生的费用，直接按50%支付，不设起付线，支付限额为150元。

七。结算管理

(一)参保人员在我市定点医疗机构门诊(急)就医发生的费用，直接凭医疗保险凭证进行结算，门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账，并按约定与医疗保险经办机构结算；属于参保人自付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结算。

(二)定点医疗机构应按要求及时上传参保居民门诊信息及相关费用。对于上月发生的统筹核算费用，医保部门和财务部门会在每月初进行账务核对，形成结算报告，然后与医保经办机构进行对账。

(3)医疗保险经办机构与定点医疗机构核对账目后，根据医疗服务协议与定点医疗机构进行结算。结算时先支付90%的费用，剩余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果结算。

八。医疗服务管理

(一)分别设置普通门诊(急诊)、中(蒙)医门诊和专科门诊。

(二)协议签订后，具有中(蒙)医诊疗特色的定点医疗机构应先将我院开展的中(蒙)医诊疗项目报市医疗保险经办机构备案，通过备案的诊疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付。未经市医疗保险经办机构备案的项目发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

(三)定点医疗机构应当建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊治疗结算流程，方便参保人员治疗结算，指定专人负责门诊统筹管理。在内部显著位置设立宣传栏，告知参保人员门诊就医、结算流程及相关政策。

(四)定点医疗机构应当对患病患者进行治疗，合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，遵循目录分步选药原则，严禁药品互换。

(五)定点医疗机构要落实国家组织的药品集中带量采购，优先使用纳入国家集中集采的常见病、多发病和慢性病药品，切实减轻参保人员门诊药品负担，做好药品准备工作。

(六)定点医疗机构在门诊诊疗过程中应严格执行处方管理措施，但对于长期服用常用药物的慢性患者，应按照《长期处方管理标准(试行)》适当增加处方剂量。

(七)市医疗保险经办机构负责组织协议的签订，并通过抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监督；组织县区医疗保险经办机构对定点医疗机构进行年度考核。

(八)县、区医疗保险经办机构负责辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训和日常监管。

(九)定点医疗机构应建立健全举报投诉机制，设立投诉箱，公布电话号码，及时受理和解决群众举报或投诉的违规行为，接受社会监督。

九。参保人有下列情形之一的，门诊统筹基金不予支付:

(一)在等待享受待遇期间的；

(2)住院期间；

(三)已申报门诊慢性病和门诊特殊药物治疗的；

(四)一年内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的；

(五)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

(6)医疗保险政策规定的其他情形。

十、不同门诊统筹政策另行制定。

十一、本办法由呼和浩特市医保局负责解释。

十二。其他人

本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年。规范性文件统一编号为BG-2022-06。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市基本医疗保险门诊病人实施办法的通知》(呼医保发〔2019〕35号)、《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市基本医疗保险门诊病人实施办法的通知》(呼医保发〔2019〕40号)同时废止。