《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》

湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法（试行）

湖南省门诊费用跨省直接结算管理办法(试行)

第一章总则

第一条为进一步满足基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)门诊费用跨省直接结算需求，提高服务水平，规范门诊费用跨省直接结算流程，根据《国家医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保局发〔2020〕40号)，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称跨省异地就医，是指参保人员在省外定点医疗机构的门诊就医和购药行为。鼓励有条件的地区将参保人在跨省定点药店购药的费用纳入直接结算范围。

第三条本办法适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算的管理服务。

第四条门诊费用跨省直接结算实行统一管理，分级负责。省级医疗保险经办机构(以下简称省级经办机构)负责统一组织、协调和指导跨省参保人员省级门诊管理，跨省参保人员省级门诊结算费用的数据生成、数据存储和数据交换，跨省参保人员省级门诊费用的结算和清算。市(州)级医疗保险经办机构(以下简称市级经办机构)负责完成辖区内跨省门诊医疗费用的异地结算和清算；各级经办机构要按照有关规定，做好医疗机构的备案、费用结算和清算、费用审核、协议监管等工作。地方各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时拨付跨省异地就医预付款和清算资金，加强与经办机构的对账管理，确保账账相符、账实相符。

第五条跨省门诊费用直接结算的医疗保险基金支付实行先垫付后结算，跨省门诊费用垫付纳入跨省异地住院费用垫付，统一计量管理。垫付部分原则上来源于参保地的医保基金。

第2章范围对象

第六条按规定参加基本医疗保险的下列人员中，符合参保地条件的，可以申请门诊费用跨省直接结算。

(1)退休人员异地安置:指退休后异地定居，户籍迁入定居地的人员。

(2)长期异地居住:指在异地居住生活并符合参保地相关规定的人员。

(3)异地常驻人员:指用人单位委派到异地工作，且符合参保地相关规定的人员。

(4)转诊转院人员:指参保地符合转诊转院条件的人员。

(五)其他人员:指符合参保地规定在异地门诊就医、药店购药的人员。

第三章备案管理

第七条已办理跨省就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同时开通跨省就医普通门诊直接结算服务，无需重新备案，选择开通跨省或跨市就医直接结算服务的定点医疗机构就医。

第八条参保人员跨省门诊就医慢性病、特殊疾病的，应当到参保地经办机构办理异地就医备案手续。

第九条其他案件的立案按照参保地异地就医管理政策办理。

第十条病案人员跨省异地信息变更。

(一)已完成跨省异地就医备案的人员，其居住地、定点医疗机构、电话等信息发生变更的，可直接向保险经办机构申请变更，由其进行核实。

(二)医务人员异地待遇享受状况的变化，如暂停、恢复、终止等。，参保机构必须及时办理。

第十一条保险经办机构可以为参保人提供自助异地病历服务，并将参保人跨省异地病历信息实时上传至全国异地病历管理系统。

第四章医疗管理

第十二条各级医疗保险经办机构按照合理布局、分步纳入的原则，在省内选择确定跨省异地就医的定点医疗机构，由省级经办机构审核，报全国医疗保险经办机构。国家医疗保障机构应当统一记录并公布。跨省定点医疗机构暂停、取消或新增医疗保险服务的，各级医疗保险经办机构应及时向社会报告，由全国医疗保险经办机构统一公布。

第十三条异地就医人员凭本人医保电子证件、居民身份证或社会保障卡，到已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医、购药，并在医疗场所遵守定点医疗机构的就医、购药流程和服务规范。

第十四条医疗经办机构应当要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与当地医保患者同等的就医结算服务，并实时上传就医结算信息。建立异地就医参保人员身份核验制度，纳入协议医疗机构年度考核内容。医疗机构负责门诊费用的具体审核。

第十五条门诊慢性病和特殊疾病实行国家医保局统一发布的疾病名称和编码。

第五章门诊费用结算

第十六条门诊费用结算是指医疗机构按照约定或者有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。医务人员跨省直接结算的门诊费用，原则上按就医地和有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材的支付范围)规定的支付范围执行。基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢性病和特殊病种范围等报销政策应当符合参保地的规定。

第十七条参保人门诊费用跨省直接结算时，医疗机构应根据医疗地的支付范围和规定划分各项费用，通过国家和省级异地就医结算系统实时传输到参保地，根据参保地的政策规定计算参保人个人负担和各项医疗保险基金支付的金额，并将结果返回医疗地的定点医疗机构。

第十八条参保人员门诊费用跨省直接结算时，根据定点医疗机构提供的票据，结算应由个人负担的费用，医疗保险基金支付的费用，由医疗经办机构与定点医疗机构按约定支付。

第十九条跨省门诊医疗费用应当按月结算。协议医疗机构应在规定时间内向就医地医疗保险经办机构申报上月跨省就医门诊费用。医疗保险经办机构应及时完成门诊医疗费用审核，并按照协议约定的时间与医疗机构完成门诊医疗费用结算。参保人员门诊医疗费用申报结算数据包括:

1 .基本医疗保险缴费汇总表；

2.基本医疗保险缴费明细表；

3 .基本医疗保险门诊医疗费用结算单；

4.医疗机构结算账单协议；

5.其他信息。

第二十条跨省异地门诊医疗费用直接结算实行履约保证金制度。医疗保险经办机构根据医疗机构的医疗服务协议确定年度履约保证金返还额度。

第六章门诊费用跨省结算

第二十条门诊费用跨省结算是指各级经办机构之间对门诊费用跨省直接结算的应收或应付金额进行确认并据实分摊的过程。

第二十二条跨省异地就医费用结算以省为单位，按月与其他省(市、区)进行统一结算。门诊费用跨省结算资金由参保地省级财政专户和就医地省级财政专户拨付。省级医疗保险经办机构应在5个工作日内将收到的结算表报送同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金已全部缴入省级财政专户后，在经办机构提交的清算清单和支付申请方案核实无误后10个工作日内，将清算资金拨付至就医地省级财政部门。省级财政医疗部门根据清算清单收取款项。因成本审计产生的争议和纠纷，应按《处理程序》的规定妥善处理。

第二十三条基本医疗保险跨省医疗门诊费用应当按月结算。省级经办机构负责跨省及跨省门诊费用结算业务。基本医疗保险跨省门诊医疗费用按月逐级结算，各市(州)经办机构在收到省级经办机构下达的清算通知后15个工作日内，完成本辖区内跨省门诊医疗费用的结算清算工作。

第七章预付款管理

第二十四条预付款额度每年核定一次，每年清算一次。跨省异地就医门诊费用直接结算预付金额计算方法:以上年度本市、州平均两个月的跨省异地就医实际发生费用为标准，结合国家医保局相关规定核定金额。

第八章审计监督

第二十五条异地医疗服务由医疗场所管理。医疗经办机构要将异地就医纳入当地定点医疗机构协议管理范围，细化完善协议条款，保障参保人员权益。

第二十六条医疗机构应当建立医务人员异地投诉渠道，及时受理投诉并告知投诉人处理结果。对查实的重大违法违规行为，按协议及相关规定执行，并逐级上报省医疗保障局。

第二十七条医疗经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应当暂停其直接结算，并报省级医疗保障经办机构协调保险经办机构，由保险经办机构按照有关规定进行处理。

第二十八条定点医疗机构对涉及违规的门诊费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲抵参保人员异地就医结算费用。定点医疗机构违反服务协议规定被罚款的，由医疗机构按照规定处理。

第二十九条省级医疗保险经办机构及时对各市州作为异地就医地的责任落实情况进行评价，并协调处理费用审核和基金拨付中产生的争议和纠纷。

第三十条各级经办机构应当加强对异地就医费用的审核管理，建立异地就医结算运行监控系统，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第九章信息管理

第三十一条省医疗保障局负责全省异地医疗保险信息系统的规划、建设、运行和维护，督促和指导各级医疗保障部门与医疗机构签订协议，做好相关信息工作。

第三十二条各级医疗保障部门负责实施全省医疗保险信息化建设规划，做好同级异地医疗信息系统的建设、运行和维护工作。

第三十三条各级经办机构负责医疗机构信息管理系统(HIS)与异地就医信息系统的对接、运行和维护，实现数据实时交互，保障异地就医业务顺畅高效运行。

第十章附则

第三十四条省级医疗保险经办机构应当按照相关会计制度对门诊费用跨省直接结算和清算过程中形成的预付款和暂收款进行核算。

第三十五条各地要做好与门诊费用跨省直接结算相关的各个环节的系统改造工作。

第三十六条异地医疗服务档案由保险经办机构和医疗服务机构根据业务分别保管。

第三十七条市级医疗保障部门可根据本办法，制定本地区跨省异地就医直接结算实施细则。

第三十八条本办法由省医疗保障局负责解释。

第三十九条本办法自发布之日起实施。