苏州大市医保统筹

答:2020年起，苏州实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。经过两到三年的过渡期，2022年底前全面实现市级统筹。

启动期(2020年1-3月)，做好部署安排、政策解读、宣传引导工作，召开市级统筹工作会议，对市级统筹工作做出具体部署，通过各种媒体对市级统筹工作进行正面宣传引导；

实施期间(2020年4月至2021年12月)，有序推进“六统一”重点工作，实施信息化建设；

过渡期(2022年1-12月)将持续推进过渡政策，全面实现“六统一”。

自1998年苏州市建立基本医疗保险制度以来，苏州市基本医疗保险一直以县为统筹单位。目前全市共有7个统筹区域，分别是市级、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江和工业园区。医疗保险发展到今天，县级统筹模式面临着一系列问题:全市医疗保险政策不统一，不公平；

医保基金池小，共济性差，抗风险能力弱；服务不统一，不可能，影响了就业和就医等方面的人员流动。为了解决这些问题，苏州将7个县级医保统筹地区统一为1个市级统筹地区，这就是正在推进的市级统筹工作。

“六个统一”

(1)统一基本政策。根据国家、省和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第第138条)等文件规定，本市实行统一的基本医疗保险和生育保险覆盖范围；实施统一的职工医疗保险和生育保险缴费基数、缴费比例和居民医疗保险财政补助标准、个人缴费标准，个人在2020年实施统一的缴费比例有困难的，由当地政府报苏州市政府批准，可延长一年；苏州工业园区实行全市统一缴费比例的具体时间和过渡方案，由省政府报市政府批准后另行规定。统一职工医疗保险个人账户转移的方法和标准；实行统一的退休人员和职工享受医疗保险待遇政策。苏州人流动时，职工医保和生育保险的缴费信息是连续记录的。信息系统统一前，只转移基本医疗保险关系和个人账户档案，不转移个人账户医保基金。执行统一的参保人员市内就医流程、分类转诊办法和市外就医登记程序。(市医保局牵头，市财政局、市税务局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。

(2)统一待遇标准。实行医保待遇清单制度，确保待遇标准统一。实施全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等三个目录，逐步统一医疗保险药品分类编码，实施全市统一的生育保险诊疗项目。制定全市待遇标准的调整办法，实行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；统一基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。各地要认真控制新老待遇项目和标准，设立过渡项目，在2020年3月底前制定科学合理的具体过渡办法，并报市医疗保障局、市财政局备案。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。

(3)统一资金管理。统一资金收支管理。基本医疗保险和生育保险基金实行市级统一收支和市级社会保障基金财政专户管理。从2020年起，各地基本医疗保险和生育保险当期基金收入由征缴部门及时足额缴入市级国库，再转入市社保基金财政专户。其中，全国各地零星征缴收入由各地医保经办机构全额转入当地社保基金财政专户，再转入市级社保基金财政专户。(市税务局、市社保中心牵头，市财政局、市医保局、各市:政府<管委会>:执行)。

市财政局、市医保局、市税务局、市社保中心根据社会保险基金预算管理的有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预决算，下达各地年度收支计划。市医保局根据年初批准的各市(区)支出预算和支出计划，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局按月及时拨付。(市财政局牵头，市医保局、市税务局、市社保中心及各市<区>:政府<管委会>:实施)。

完善科学严密的预算管理机制，严格按照批准的社会保险基金预算和规定程序执行，不得随意调整。在执行过程中，因特殊情况需要增加支出或者减少收入的，应当编制基本医疗保险和生育保险基金预算调整方案，按照社会保险基金预算调整程序报批后实施。(市财政局牵头，市医保局、市税务局、市社保中心及各市<区>:政府<管委会>:实施)。

规范累计结余管理。市审计局在实行市级统筹前，对基本医疗保险基金的收入、支出、结余、债权、债务和风险准备金进行专项审计，清理结余账目。基本医疗保险基金市级统筹前形成的债权、债务和基金缺口，由当地负责清偿和弥补。2019年底，基本医疗保险基金市级统筹前的滚存结余和风险准备金，经市政府授权后仍保留在原统筹地区财政专户，但由市政府统一管理和调度。2020年6月底前，各地根据2019年底前基本医疗保险基金市级累计结余情况，划出一定比例的资金作为市级医疗保险统筹基金，用于预付救治支出，弥补各地基金缺口。(市审计局、市财政局牵头，市医保局、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:落实)。

建立资金共享机制。在一个预算年度内，各地完成年度基本医疗保险基金和生育保险基金收支计划的，当年基金收支出现缺口的，当地基本医疗保险基金和医疗风险准备金滚存结余先用于当地弥补；以上资金使用后仍有缺口的，由市财政局通过市医保统筹基金弥补，地方政府将职工医保实际缺口的20%上缴市财政(资金使用办法另行制定)。当全市基本医疗保险基金储备期不足6个月时，及时调整医疗保险政策。(市财政局牵头，市医保局、市社保中心和各市<区>:政府<管委会>:实施)。

居民医疗保险筹资标准按照不低于国家和省规定的最低标准确定。各地要按规定及时履行出资义务，因未按规定给予补贴到位或未严格执行缴费政策形成的基金收入缺口，由当地政府负责弥补或收回，确保基本医疗保险和生育保险健康稳定运行。(市医保局、市财政局牵头，市社保中心、各市<区>:政府<管委会>:实施)

实施考核奖惩。每年年初，市政府根据市人大批准的年度基本医疗保险基金预算，向各地下达基金收支计划。对超额完成当年基金预算收入的，市政府将给予奖励；地方负责弥补因未完成基金收入计划和违规多收造成的管理基金缺口。奖惩办法另行制定。

(4)统一办理和管理。本市制定实施了基本医疗保险和生育保险登记、缴费申报、保费征缴、权益记录、待遇支付、费用结算、档案和财务管理、数据统计分析等业务办理的统一工作流程和服务规范。积极推动实现“一站式”、“一窗式”、“一件式”服务模式，加强医疗保障公共服务的规范化、信息化和便利化。完善市、县(市、区)、镇(街道)、村(社区)管理和服务网络，加强医疗保障公共服务的标准化、信息化和便利化。(市社保中心牵头，市医保局和各市<区>:政府<管委会>:实施)。

推进支付方式改革，实行总量控制下的统一多元复合支付方式，探索发展按病种付费。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。

(5)统一定点管理。制定并实施全市统一的定点医疗机构管理办法；实施分类精细化管理，完善可进可出的动态管理机制，对申请协议管理的医疗机构实行统一的准入条件、评价规则和工作流程；统一各级各类定点医疗机构的协议文本和考核办法，明确权利、责任和义务，细化违约及相应处理措施。加强对定点医疗机构签订医疗保险协议的管理和对协议执行情况的监督，定期组织对协议执行情况的监督检查。(市医保局、市社保中心牵头)

(六)加快统一信息系统建设。制定全市“智慧医保”信息化建设方案。依托现有信息系统，加强部门间的信息共享，实现数据集中化和服务向下延伸，以满足统一资金收付管理的要求。按照国家和省统一建设规范和标准，2020年12月31日前建成市级集中基本医疗保险和生育保险业务信息系统，为统一规范基本政策、经办管理和定点管理提供有力支撑。(市医保局牵头，市大数据局、市财政局、市人社局、市社保中心、各市<区>:政府<管委会>:配合实施