国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见
国办发[2021]14号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构:
为进一步完善职工互助共担基本医疗保险制度(以下简称职工医保)，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊互助保障机制提出以下意见。
一、一般要求
(1)指导思想。以新时代中国特色社会主义为指导，全面贯彻党的十九届二中、三中、四中、五中全会精神。尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有的原则，完善制度，引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效益。
(2)基本原则。坚持保基本，实行统筹互助，切实维护参保人权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇平稳衔接。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和完善个人账户制度，统筹推进，逐步转型。坚持因地制宜，在统筹设计的基础上，鼓励各地从实际出发，积极探索增强职工门诊医疗保险的有效途径。
二。主要措施
(3)增强门诊互助保障功能。完善职工医疗保险普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性病和特殊疾病(以下简称门诊慢性病)医疗保障的基础上，逐步将多发病和常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖所有参保职工医保，保单范围内支付比例从50%起。随着医保基金承受能力的增强，保障水平逐步提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。根据门诊医疗服务特点，科学计算起付标准和最高支付限额，做好与住院费用支付政策的衔接。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。
根据医保基金的承受能力，逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病由统筹基金支付的范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。一些适合门诊，比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院进行管理。不断完善门诊互助保障机制，逐步从疾病保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊保障范围，支持定点零售药店的外部处方结算和调剂，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
(4)完善个人账户核算方法。科学确定个人账户的记账方式和水平。在职职工个人账户以个人缴纳的基本医疗保险费记账，记账标准原则上控制在本人缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额按本意见逐步调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户具体配置比例或标准由省级医疗保险部门会同财政部门按照上述原则确定，统筹地区根据当地实际研究指导。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
(五)规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
