小孩急性肝炎

国家卫健委印发不明原因儿童严重急性肝炎诊疗指南

6月16日，国家卫健委发布《儿童不明原因重症急性肝炎诊疗指南(试行)》。全文如下:

2022年3月31日，英格兰苏格兰首次报告儿童不明原因急性重型肝炎(ASHep-UA)。此后，全球多个国家或地区出现此类病例，重症病例比例较高，引起广泛关注。自2022年4月12日以来，欧洲疾病预防控制中心和世界卫生组织(世卫组织)的官方网站多次发布关于这种疾病的信息。2022年4月23日，世卫组织出具了诊断建议，但由于病因不明，没有对治疗方案提出建议。中国尚未报告相关病例。为加强疾病的早期识别，规范疾病的诊治，充分提高治疗效果，我委根据相关报道和文献，结合肝炎诊疗实践，形成了《不明原因儿童重症急性肝炎诊疗指南(试行)》。

一、疫情情况

2022年3月31日，英国苏格兰报道，3-5岁的5名儿童在3周内出现原因不明的重型肝炎。2022年4月5日，英国向世卫组织报告，10岁以下健康儿童不明原因急性肝炎病例增加，大多数儿童出现呕吐、黄疸和转氨酶升高。截至2022年5月20日，欧洲监测系统数据显示，该病可见于各年龄段儿童，5岁以下较为常见；14.1%的住院患儿需要入住重症监护室。2022年5月27日，世卫组织宣布33个国家报告650例疑似病例，其中至少38例需要肝移植，9例死亡。

现有证据未发现病例间有明显的流行病学关系，不支持为传染病。

二。病因和发病机制

儿童不明原因重症急性肝炎的病因和发病机制仍在研究中。目前，世卫组织认为，虽然腺病毒感染是病因的假设是合理的，但腺病毒通常引起幼儿轻度和自限性的消化道或呼吸道感染，不能完全解释该病的一些严重临床表现，因此该病与腺病毒的关系有待进一步明确。大多数儿童没有接种过新冠肺炎疫苗，这不支持该疾病与新冠肺炎疫苗副作用有关的假设。其他致病因素仍在探索中。比如新冠肺炎疫情期间，腺病毒的低流行水平增加了儿童的易感性；新腺病毒出现；新冠肺炎感染腺病毒；新冠肺炎感染的并发症导致超抗原介导的免疫细胞活化，导致儿童多系统炎症综合征。其他病原体也在探索中，非感染性因素需要进一步排除。

三。临床表现

起病急，多表现为乏力、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状，其次为尿色黄赤、皮肤及巩膜发黄，部分患儿可出现大便色白、肝肿大、发热及呼吸道症状，部分可有脾肿大。少数病例可在短时间内进展为急性肝衰竭，黄疸进行性加重，出现肝性脑病。

四。案例定义

(1)疑似病例:自2021年10月1日起，患有急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)，血清转氨酶> 500 IU/L (ALT或AST)，年龄16周岁及以下。

(二)流行病学相关病例:2021年10月1日以来与疑似病例密切接触的任何年龄的急性肝炎(非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎)患者。

(3)目前没有确诊病例的诊断标准。

疑似病例和流行病学相关病例应注意排除药物引起的肝炎、常见的非肝炎病毒感染(如EB病毒、巨细胞病毒等。)、自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病等。

五、急性肝衰竭的诊断

疑似病例或流行病学相关病例同时满足以下3个标准:

1.没有慢性肝病迹象的急性肝病；

2.有严重肝损伤的生化证据；

3.维生素K不能纠正且符合下列两个条件之一的凝血异常:(1)凝血酶原时间(PT)≥15s或国际标准比值(INR)≥1.5，伴有肝性脑病；(2)PT≥20s或INR≥2，有无肝性脑病。

六。实验室检查

根据病情，需要进行以下实验室检查，帮助明确病因，判断病情。

(1)常规检查。血常规、网织红细胞、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、大便常规等。

(2)血液生化检查。

1.肝功能:丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素和直接胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、胆汁酸等。

2.其他:血电解质、血糖、乳酸、血氨、肾功能、心肌酶谱等。

(3)凝血功能检查。PT、凝血酶原活性、INR和活化部分凝血活酶时间等。

(4)病原学检查。

除甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒感染外，应尽可能多地采集标本进行病原学调查，包括血液(全血和血浆)、呼吸道(鼻咽或口咽拭子、鼻咽抽吸物等。)、大便和尿样等。如果临床需要穿刺检查，可以保存组织标本。建议优先进行以下病原学检查。无条件检测时，应积极采集样品并妥善保存，以备检验。

1.核酸检测:适合的标本为血液、呼吸道或组织标本，有条件的应尽量完成新冠肺炎、巨细胞病毒、EB病毒、人类疱疹病毒6型、人类肠道病毒(常见肠道病毒型)、单纯疱疹病毒、腺病毒(注意试剂可检测的腺病毒种类应尽可能包括腺病毒40/41型)、细小病毒B19型等的核酸检测。有呕吐、腹泻等胃肠道症状的人，可利用粪便样本进行人腺病毒、轮状病毒、诺如病毒的核酸检测。

2.抗原检测:对于有呕吐、腹泻等消化道症状者，可在粪便标本中进行腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等抗原检测。

3.血清特异性抗体检测:有条件者应尽量完成新冠肺炎、EB病毒、巨细胞病毒、细小病毒B19、单纯疱疹病毒的病毒特异性IgM和IgG检测。

4.上述病原学检查阴性，临床高度疑似感染者可对血液、肝穿刺组织等样本进行宏基因组二代测序。

(5)其他检查。根据临床诊疗需要，可开展毒物筛查、药物检测、免疫功能检测、自身免疫抗体检测、遗传代谢性疾病筛查。

(6)肝活检。根据疾病的诊断和治疗，需要确定是否进行肝活检，活检组织可进行病理和病因检查。

七。影像表现

(1)腹部超声。建议首选。超声可用于评估肝实质、胆囊和胆道、腹水的大小、轮廓、硬度、回声等。也可以作为肝移植前的评估方法。

(2)腹部核磁共振。可以根据孩子的情况选择。

八。处理措施

应采取以对症和支持治疗为主的综合治疗措施。应密切观察病情变化，评估精神状态，监测实验室指标，预防并发症。肝衰竭患者要及时转诊到有治疗能力的医院。

(1)肝炎的治疗。

1.一般治疗和护理:

(1)休息:减少体力消耗，避免剧烈运动；出现黄疸、呕吐、乏力、厌食时，应适当卧床休息。

(2)营养支持:保证热量摄入，给能吃的孩子高碳水化合物、低脂肪、优质蛋白质饮食，补充多种维生素。食物不足者需要静脉补充。

(3)监测病情变化，积极纠正低白蛋白血症、低血糖、水电解质和酸碱平衡紊乱，警惕肝衰竭等并发症。

2.对症治疗:酌情选用保肝药物，胆汁淤积者可选用熊去氧胆酸；注意保持大便通畅，便秘的人可以用乳果糖减少毒物吸收。

(2)肝衰竭的治疗。

它可以被转移到重症监护室，并在严密监护下接受生命支持治疗。多学科团队的密切合作有助于提高患者的存活率。

1.液体治疗:应限制静脉输注总量，避免使用含乳酸的液体，根据血糖水平调整葡萄糖输注速率，维持电解质平衡，纠正低白蛋白血症。如果循环不稳定，应进行液体复苏。

2.肝性脑病和颅内压增高:保持环境安静；减少不必要的刺激；慎用镇静药物；及时发现和处理可能加重病情的因素，包括感染、休克、消化道出血、急性肾损伤、水电解质紊乱等。对于有脑水肿和颅内压增高者，可给予甘露醇、高渗盐水和利尿剂。

3.高氨血症:血氨明显升高或伴有肝性脑病时，蛋白质摄入量应减少到1g/kg/d；口服乳果糖或高位灌肠可促进排便，减少肠道对氨的吸收；静脉输注精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等。能促进氨的排泄；适当使用支链氨基酸。如果仍无效或血氨严重升高，应考虑血液净化治疗。

4.凝血功能障碍:静脉补充维生素K1；有活动性出血或有创操作时，应补充新鲜冰冻血浆和/或血小板，可降低纤维蛋白原(< 1g/L)给予冷沉淀等。如果没有活动性出血或有创操作，不建议常规给予血液制品纠正凝血异常，以免出现液体超负荷等输血相关不良反应。

5.呼吸衰竭:缺氧时，给鼻导管输氧。如果仍然没有缓解或恶化，酌情给予无创或有创通气。

6.心血管功能障碍:维持有效的循环血量；血压降低、心功能不全者，可给予降压、强心药物，维持适当血压，改善心肌收缩力。

7.急性肾损伤:减少或停用利尿剂，避免使用肾毒性药物，维持有效血容量。特利加压素或去甲肾上腺素联合白蛋白可用于低血压患者。药物治疗后出现严重少尿或无尿、液体超负荷、血肌酐进行性升高和严重电解质及酸碱平衡紊乱的患者，可采用肾脏替代治疗。

8.控制继发感染:当怀疑继发感染时，应在采集相关病原标本后开始抗菌治疗。病原体明确后，根据培养和药敏结果及时调整，控制感染后尽快停药。

9.体外肝支持治疗:主要用于常规治疗不能缓解的严重凝血障碍和肝性脑病，或作为肝移植前的过渡性治疗。可酌情选择血浆置换、血液灌流、血浆吸附。

10.肝移植:对于内科治疗无效的严重肝功能衰竭患者，应尽快组织多学科团队进行评估，以决定是否进行肝移植。

九。预防和控制措施

(一)加强手卫生，注意戴口罩和饮食卫生等。

(2)在临床工作中，医务人员应采取标准的预防措施。一旦发现疑似病例，要按要求及时上报。