《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》

湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

湖南省骗取医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章总则

第一条为鼓励举报骗取医疗保险基金的欺诈行为，切实维护医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险基金使用监督管理条例》、 《国家医疗保险办公室财政部办公厅关于印发〈医疗保险基金欺诈行为举报奖励暂行办法〉的通知》(医保办〔2018〕22号)等有关规定，并结合我省实际，

第二条公民、法人或者其他社会组织(以下简称举报人)通过邮件、电话、走访、网络等方式举报涉嫌骗取医疗保障基金的欺诈行为。向湖南省各级医疗保障行政部门和经办机构工作人员、湖南省各统筹地区定点医疗机构和药店、参保人员，提供相关线索。本规则适用于经核实应给予奖励的人员。

鼓励各级医疗保障行政部门聘请社会监督员，对骗取医疗保障资金的行为进行监督和举报。

本细则所称医疗保险基金，是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(含离休干部医疗保险、大病互助、公务员医疗补助)、城乡居民基本医疗保险(含大病保险)、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。

第三条各级医疗保障行政部门负责对本地区医疗保障基金欺诈行为进行举报和奖励。

上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报，分别由两个以上地区医疗保障行政部门查处的，由相应地区医疗保障行政部门对举报中涉及本地区医疗保障基金的查实部分进行奖励。

第四条各级医疗保障行政部门应当设立举报奖励专项资金，按照分级预算、属地管理的原则，纳入同级政府财政预算。专款专用，并接受财政、审计、监察部门的监督和检查。

第五条举报人可以实名举报，也可以匿名举报。

本规则所称实名举报，是指举报人提供真实身份证明和真实有效联系方式的举报、揭发行为。

匿名举报是指举报人不提供真实身份的举报行为。举报人想要获得举报奖励，可以提供能够识别其身份的其他信息和有效联系方式，以便医疗保障行政部门事后确认其身份，兑现举报奖励。

第二章奖励条件

第六条本规定所称骗取医疗保险基金的欺诈行为主要包括:

(1)涉及定点医疗机构及其工作人员骗取医疗保障基金的欺诈行为。

1.诱导或者协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者与他人串通伪造费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；

3.虚构医疗服务项目；

4.造成医疗保障基金流失的下列行为:分解住院、挂床住院；违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、处方分解、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费；更换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；利用医疗保险待遇为参保人员倒卖药品、接受现金、实物返还或者获取其他非法利益提供便利；不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用，纳入医疗保障基金结算；

5.其他骗取医疗保障基金的行为。

(2)涉及定点零售药店及其工作人员骗取医保基金的欺诈行为。

1.诱导或者协助他人虚假或者不实购买药品，提供虚假证明材料，或者与他人串通虚假开具费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；

3.造成医疗保障基金损失的下列行为:换药和医用耗材；利用医疗保险待遇为参保人员倒卖药品、接受现金、实物返还或者获取其他非法利益提供便利；不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用，纳入医疗保障基金结算；

4.其他骗取医疗保障基金的行为。

(三)被保险人骗取医疗保险基金的欺诈行为。

1.伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；

2.虚构医疗服务项目；

3.下列造成医疗保障基金损失的行为:将本人的医疗保障证交由他人冒用；享受重复医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受现金、实物返还或者获取其他非法利益；冒用他人医疗保障证件就医、购药的；

4.其他骗取医疗保障基金的行为。

(四)涉及医疗保障机构工作人员骗取医疗保障基金的。

1.伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；

2.虚构医疗服务项目；

3.侵占和挪用医疗保险基金的；

4.其他骗取医疗保障基金的行为。

(五)其他骗取医疗保险基金的欺诈行为。

第七条符合下列条件的举报人，应当给予奖励:

(一)有明确具体的举报对象和重大违法事实或线索；

(二)举报经查证属实，造成医疗保障基金损失的；

(三)举报人提供的主要事实和证据未被医疗保障部门掌握或者事先未被媒体公开披露的；

(4)举报部门可以通过提供真实身份证明和真实有效的联系方式联系核实举报人身份的实名举报或匿名举报；

(5)举报人选择举报获得奖励。

第八条有下列情形之一的，不属于奖励范围:

(一)最终骗取医疗保险基金的事实与举报事项不符的；

(二)举报事项已经受理、正在调查或者已经依法处理的；

(三)匿名举报无法联系或无法核实举报人身份的；

(4)举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，或者受上述部门委托从事医疗保障经办业务、审核管理、法律顾问等工作人员。，举报与其受托职能相关的医疗保障资金欺诈行为；

(五)以引诱、欺骗、胁迫或者暴力等不正当手段进行举报的；

(六)其他不符合法律、法规和有关文件规定的举报行为。

第九条实施举报奖励一事一奖应遵循以下原则:

(一)两个以上举报人举报同一事实的，按照举报时间，以第一个举报人为奖励对象。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可以给予适当奖励；

(二)两个以上举报人联合举报的，按照一个案件的奖励金额，奖金由举报人协商分配；

(三)同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一案件的，由作出最终决定的医疗保障行政部门给予奖励，不再重复奖励；

(4)最终认定的违法事实与举报事项不符的，视为无效举报，不予奖励；最终违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额；除举报事项外，认定其他违法事实的，不计算其他违法事实的奖励金额。

第三章授予标准

第十条奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。

各级医疗保障行政部门对符合条件的举报人，按照查实骗取的医疗保障基金金额的一定比例给予奖励，最高不超过10万元。举报奖励资金原则上采取非现金支付方式。

骗取医保基金诈骗不涉及具体违法金额或罚款，但举报内容属实的，可根据情节给予经济奖励。

第十一条奖励根据举报证据和违法事实核查结果，分为以下三个等级:

一级:提供被举报方的违法事实、线索和直接证据，协助调查。举报内容与违法事实完全一致。

二级:提供被举报方的违法事实、线索和部分证据，不直接协助调查。举报内容与违法事实相符。

三级:提供被举报人的违法事实或线索，但未能提供相关证据或协助调查。举报内容与违法事实基本相符。

第十二条综合考虑举报人举报的具体情况、举报奖励等级、已骗取的医疗保障基金数额、案件性质等因素，对举报人给予一次性奖励。具体奖励标准如下:

属于一级举报奖励的，按照已骗取医疗保障基金金额的5%给予奖励；属于两级举报奖励的，按照已骗取医疗保障基金金额的3%进行奖励；属于三级举报奖励的，按照已骗取医疗保障基金金额的2%进行奖励。

第四章奖励程序

第十三条医疗保障行政部门对符合本细则规定奖励条件的举报事项核实完成后，应当自作出处理决定之日起10个工作日内启动举报奖励工作。

第十四条医疗保障行政部门应当规范举报奖励的审批权限和程序。对符合奖励条件的，填写《骗取医疗保障基金奖励审批表》(见附件1)，按权限和程序审批后，向举报人发放《骗取医疗保障基金奖励通知书》(见附件2)，并告知举报人领取奖励的程序和方式。

医疗保障行政部门应当开辟便捷的支付渠道，使举报人能够获得举报奖金。

第十五条举报人应当自收到奖励通知之日起30个工作日内，到医疗保障行政部门指定的地点领取奖金。

第十六条举报人联系不上，或者举报人逾期未领取奖金的，视为放弃奖金。

第十七条举报人应持本人身份证或其他有效身份证件和《举报欺诈和骗取医疗保障基金奖励通知书》领取奖金。

第十八条举报人或持有举报人授权委托书的代理人领取奖金时，应在《举报欺诈骗取医疗保障基金领取奖金凭证》(见附件3)上签字，并注明居民身份证或其他有效证件号码。

《举报骗取医疗保障基金奖励审批表》、《举报骗取医疗保障基金奖励通知书》、《举报骗取医疗保障基金奖励收据》和委托人授权委托书由医疗保障行政部门妥善保管。

第五章监督管理

第十九条各级医疗保障行政部门要严格审核申报奖金的发放，防止骗取报销。

第二十条各级医疗保障行政部门应当依法保护举报人的合法权益，不得泄露举报人的相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按有关规定处理。

第二十一条严禁虚报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

第六章附则

第二十二条各市州医疗保障行政部门可参照本细则实施举报奖励，也可结合统筹地区实际情况对相关程序作出进一步细化规定。

第二十三条本规则自2022年5月10日起施行，有效期5年。

附:1。举报欺诈骗取医疗保障基金奖励审批表

2.举报欺诈骗取医疗保障基金奖励通告

3.举报诈骗骗取医保基金领取奖金凭证。