南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定

南京市关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见原文

市政府办公厅关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见

郑宁办发〔2018〕52号

各区人民政府，市政府各委局，市直各单位:

为进一步完善我市医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据国家、省推进大病保险精神和《南京市城乡居民基本医疗保险办法》(宁〔2018〕75号)要求，现就统一我市城镇职工和城乡居民大病保险提出以下意见。

一、原则和目标

按照“以人为本、统筹协调、政府主导、专业运作、责任共担、可持续发展”的原则，在基本医疗保险的基础上，建立与我市经济社会发展、医疗消费水平和医疗保险基金承受能力相适应的大病保险制度。实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度的有效衔接，切实减轻参保人员大病医疗费用负担。实行市级统筹、统一政策、统一组织实施，提高大病保险基金使用效率和抗风险能力。充分发挥市场机制的作用，利用商业保险机构的专业优势，进一步提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

二。统一担保的内容

(一)保障对象:城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)。

(二)保障范围:参保人一个自然年度内(大学生一个学年)基本医疗保险支付范围内的职工住院和门诊特定项目医疗保险和城乡居民住院和门诊大病医疗保险医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准的，由大病保险按规定支付。

(三)保障水平:起付标准定为本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右(现暂定为2万元)。起付标准以上的费用实行分段计算，累计支付，不设最高支付限额。具体措施如下:

职工医疗保险:起付线标准以上至4万元(含4万元，下同)部分支付60%；4万元(不含4万元，下同)至6万元，支付65%；6万元至8万元部分为70%；8万元至10万元，支付75%；超过10万元的部分支付80%。

城乡居民医保:起付标准至4万元以上部分，支付50%；4万元至6万元的部分为55%；6万元至8万元部分60%；8万元至10万元，支付65%；超过10万元的部分支付70%。

对参加我市城镇职工和城乡居民医疗保险并符合条件的，大病保险予以精准保障。起付标准按上述规定标准的50%执行，每个费用段的支付比例在上述基础上提高5个百分点。

三。统一资金来源

建立大病保险基金，资金分别从城镇职工医疗保险基金、城乡居民医疗保险基金中拨付。根据我市经济社会发展水平、大病引发的高额医疗费用、基本医疗保险的筹资能力和支付水平等因素，，合理确定大病保险筹资标准。

四。统一托管方法

重疾保险原则上由政府购买商业保险保障。市人力资源和社会保障局、市社会保险管理中心(以下简称“市社保中心”)作为共同投标人，以政府招标的形式确定承办本市大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标内容主要包括大病保险的筹资标准、利润率、损失率、运营成本、资金使用管理、承办单位和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的利润率、损失率和经营成本。其中，利润率不高于大病保险基金的1.5%，损失率不低于大病保险基金的1.5%，运营费用率控制在大病保险基金的1.5%以内。实际盈利未超过中标利润率、实际亏损未超过中标损失率的，由商业保险机构自负盈亏。实际利润超过中标利润率的，全部返还医保基金；超过中标损失率的实际损失，由商业保险机构和医疗保险基金根据中标合同共同承担。上述由医保基金返还或分担的资金，通过调整下一年度大病保险的资金分配实现。

五.合同和服务管理

市社保中心与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合同中明确了双方的中标承诺、责任、权利和义务。合作期限原则上不少于三年，可试行一年一签。建立以服务质量、经办水平和被保险人满意度为核心的考核办法(考核办法另行制定)。合同一方违约或其他严重损害被保险人权益的，另一方可以解除或提前终止合同，并依法追究责任。

中标的商业保险机构应配备专业队伍，与市、区社会保险经办机构采取联合办公的形式开展工作，充分发挥商业保险机构在医疗费用核定方面的专业优势；按照市人力资源和社会保障部门的授权和要求，建立大病保险结算系统，保障本地就医直接刷卡结算和异地就医“一站式”报销服务；确保市社保中心提供的相关信息安全，防止信息泄露和滥用；大病保险基金独立核算，确保大病保险医疗费用按时足额支付。

六。组织实施和监督管理

建立健全大病保险制度是改善保障和民生的重要举措，是有效避免因医疗费用高而致贫、因病返贫的有力保障。市级有关部门和各区政府要加强统筹协调，密切配合，共同解决实际操作中的具体问题。

改革部门要做好各部门的统筹协调和政策指导。人力资源社会保障部门要加强对商业保险机构的监管和考核，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平，做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控，畅通咨询渠道，及时处理群众反映的问题。财政部门要加强医疗保险基金预算管理，规范大病保险基金转移支付流程。卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管。民政部门要做好医疗救助与大病保险的衔接。审计部门要做好大病保险基金的审计工作。保险监管部门要加强对商业保险机构偿付能力和市场行为的监管，依法查处商业保险机构的违法违规行为和不正当竞争行为。

七。其他

(一)市人力资源社会保障部门会同市财政部门，根据本市经济社会发展水平、医疗保险政策变化、大病保险基金运行情况、大病保险规模和经办管理等情况，适时调整大病保险的内容、筹资标准和运行费用。

(二)在正常招标无法确定承办单位的情况下，由社会保险经办机构按照本办法的规定，对大病保险的内容、资金来源、服务管理等具体负责承办大病保险服务。

(三)本实施意见自2019年1月1日起实施。2018年，做好政策调整和系统运行相关的各项工作。我市原城镇职工居民大病保险和栖霞、雨花台、江宁、浦口、六合、溧水、高淳原新农合相关政策规定自2019年1月1日起执行。