职工医保将迎来重大变革。
4月7日召开的国务院常务会议确定了建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制、拓宽个人账户基金使用范围、减轻群众医疗负担的措施。具体来说，职工医保主要有四个方面的变化。
图:某医院门诊大楼。
更多门诊费用将纳入医保报销
会议指出，我国新一轮医改建立了世界上最大的基本医疗保险网络，惠及十几亿人口，为减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢性病纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医疗保险的互助共济功能，将更多的门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。
会议决定，逐步将部分危害健康、费用负担较重的慢性病和特殊疾病、多发病和常见病的门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内缴费比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。今后，随着基金承受能力的加强，保障水平会逐步提高。
国家医保局数据显示，截至2020年底，参加职工基本医疗保险34423万人，同比增加1498万人，增长4.6%；参加职工基本医疗保险的人员中，在职职工25398万人，退休职工9025万人。
此前，基本医疗保险制度以住院治疗为主。2019年，职工医保住院政策内医疗费用报销比例达到80%以上，但门诊保障相对薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户支付。但是个人账户的钱少，一些常见病费用高，仅靠个人账户是支付不了的。
因此，将更多的门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人的医疗负担。
图:患者进入医院接受治疗。
单位缴费不再计入个人账户。
会议决定，完善个人账户核算办法。在职个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额拨付，拨付金额逐步调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
改革前，医疗保险个人缴费和单位缴费的30%全部计入个人账户。改革后，对于在职职工来说，单位缴费全部纳入统筹基金，而不是计入个人账户，个人账户只计入个人缴费。
这样一来，进入个人账户的钱就少了，那么这部分钱去哪儿了呢？
2020年8月，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，指出调整统筹账户结构后，减少到个人账户的资金主要用于支持和完善门诊共济保障，提高门诊待遇。
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张应华此前对Zhongxin.com记者表示，取消单位缴费转个人账户，意味着医保基金的社会统筹部分增加，健康人对患病人的互助性增强。对于健康的人来说，如果以后生病了，可以得到更多社会成员的互助。
图:青海一家医院窗口，人们用信用卡支付。
家庭成员可以使用个人帐户。
会议决定，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员互助，可用于支付个人在定点医疗机构就医和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的费用，探索家庭成员参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
这意味着进入个人账户的钱少了，但是个人账户的范围扩大了。
此前，个人账户只能支付职工的医疗费用。大多数健康人的个人账户有大量余额，而少数年老体弱者个人负担沉重，因为他们的个人账户入不敷出。改革后，将扩大到涵盖职工配偶、父母、子女的个人支出。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，医保的本质是社会共济，但个人账户的共济能力差，年轻人和健康人用不上，老年人用不够。个人账户用途扩大，有助于加强家庭互助，一人投保保障家庭。
图:市民在医院门诊大厅间隔排队挂号。
加强医疗保险基金的监督管理
会议决定，加强医疗保险基金监督管理，完善审计和内控制度，严肃查处虚假住院、骗保骗保等违法行为。，完善与门诊互助相适应的支付机制。
医保基金是老百姓治病救人的钱，但一些人却把医保基金当成“唐僧肉”，想尽办法从中“滴水渗透”，骗取医保基金。
数据显示，2020年共检查定点医疗机构60余万家，处理违法违规定点医疗机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。半数以上的定点医疗机构在资金使用上存在不同程度的问题。
随着医保基金监督管理的加强，保险欺诈等违法行为将受到更大的“强监管”。
记者注意到，2021年政府工作报告提出，建立健全门诊互助保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。根据《国务院关于落实政府工作报告重点工作分工的意见》，这项工作由国家医保局牵头，财政部按照职责分工负责。5月底前会出台相关政策，年内会继续推进。
(来源:中国新闻网)
