石家庄市城乡居民大病保险实施办法
第一条为切实减轻城乡居民大病高额医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)和《河北省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(郑绩办字〔2015〕129号)，结合我市实际，
第二条城乡居民重疾保险(以下简称重疾保险)是指参保城乡居民作为被保险人，市医疗保障部门作为被保险人，向商业保险机构(以下简称承办机构)投保的重疾保险。被保险人患大病发生的医疗费用，由承办机构按规定支付。
第三条全市所有参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的人员，均属于大病保险的保障对象。
第四条基本医疗保险支付参保城乡居民住院和门诊治疗(危重抢救性疾病、特殊规定疾病)费用后，超过大病保险起付线标准的自付医疗费用，纳入大病保险范围。
合规医疗费用是指城乡居民医保报销范围内的费用。
第五条大病保险费按规定标准从城乡居民基本医疗保险基金中计提。计提标准由市医疗保障部门根据大病保险基金运行情况商财政部门确定。
第六条大病保险基金实行收支两条线管理，单独核算，专款专用。坚持“收支平衡，保本微利”的原则，合理控制承包商的盈利能力。超出合同约定利润水平的结余结转下年度使用，合同期满后返还基本医疗保险基金。因政策调整造成的大病保险基金损失，按合同约定处理。其他原因造成的损失由承包人承担。
为确保重疾险稳定运行，有效保障被保险人受益水平，建立结余和政策性损失动态调整机制。
第七条承办机构应当严格按照重疾保险的范围、等级和约定进行赔付；重疾保险费应单独核算，专账管理。加强相关医疗服务和医疗费用监控，提供业务咨询、大病保险“一站式”即时结算服务。
第八条大病保险基金支付参保人员自付费用医疗费用的年度起付线标准，由市医疗保障局、财政局测算后，参照市统计局公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入确定。
第九条大病保险医疗费用结算年度与城乡居民基本医疗保险相同。按照医疗费用结算年度计算，参保人员个人自付医疗费用金额在起付标准以下的，大病保险基金不予支付。超过起付标准的，按自付费用金额确定支付比例。2022年重大疾病保险起付线为13400元。分段报销比例:起付线以上0-10万元为60%，10-20万元为70%，最高报销限额以上20万元及以上为80%。
第十条2022年，居民大病保险最高支付限额为30万元。年度支付限额由市医疗保障局、财政局测算后，报市政府确定。
第十一条大病保险的医疗管理按照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十二条被保险人重疾保险的医疗费用应由个人承担的，由本人直接与医疗机构结算；应由大病保险基金承担的，医疗机构核算。
参保人员支付的大病保险医疗费用，应及时提交大病保险经办机构审核报销。
第十三条承办机构应当及时向各级经办机构或者约定的医疗机构支付大病保险医疗费用。
第十四条承办机构应当承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等相关费用，严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号)实施大病保险信息管理。对大病保险管理中获取的个人权益记录信息应当保密，不得将个人权益记录信息用于大病保险管理以外的其他用途。
第十五条被保险人、投保人、承办机构之间发生重大疾病保险争议时，应当协商解决。协商不成的，可提交仲裁或向代理机构所在地人民法院提起诉讼。
