昆明程春惠民保险理赔通知
一、索赔申请
线下申请:投保人可携带理赔相关材料到保险公司服务中心线下网点申请理赔。线下网点详见附件1。
二。索赔信息
1。医疗保险范围内住院医疗费用索赔资料
①理赔申请表(离线申请需填写)
②被保险人身份证
(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明)
③住院病历(包括病历首页、疾病诊断证明、入院/出院记录、出院小结)(异地转诊的，应提供相关转诊备案手续)。
④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险对账单、大病(互助)保险对账单。其他第三方先行支付的，提供其他第三方的结算分单原件；
⑤受益人银行账户
⑥保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他资料。
2。特定高额药物费用的索赔材料
①被保险人的身份证
(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明)
②门诊(急诊)病历/住院病历(住院病历包括病历首页、疾病诊断证明、出院/入院记录、出院小结)；首次申请应提供首次诊断相关疾病的病史材料。
③影像学报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告。
④药品处方(图片和复印件)
⑤药品发票和费用清单。其他第三方先行支付的，应提供其他第三方的结算分单原件。
⑥受益人银行账户
⑦保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他资料。
[重要事项]
1.被保险人是未成年人的，法定监护人的身份证明和关系证明(出生证明、户口簿、派出所出具的关系证明等。)应同时提供；
2.被保险人身故的，应同时提供被保险人医疗死亡证明、受益人身份证明、关系证明；
3.被保险人委托他人申请理赔的，应提供被保险人(或监护人)签署的授权委托书。授权委托书应当载明授权范围或者事项，并提供双方的身份证件。
三。注意事项
[索赔限制]
保险公司收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金请求后，将及时进行核实；情况复杂的，应当在30日内批准(但投保人、被保险人或者受益人提供有关证明和资料的期间不计算在内)。
对于性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险公司应当自批准之日起十日内履行给付保险金的义务，并将赔款以银行转账方式划入受益人指定的银行账户；不属于保险责任的，保险公司应当自批准之日起三日内向受益人发出拒付保险金通知书，并说明理由。
[指定医院]
开高值药的定点医院为中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾省)二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构(不含其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或类似科室)。
[指定专家]
(1)具有有效的中华人民共和国医师资格证书；
(2)具有有效的《中华人民共和国执业医师证》，并按期向有关部门注册；
(3)中华人民共和国医师以上职称的有效证明；
④作出诊断或处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
[指定药房]
药店同意的高额药费(保险责任二)，详见附表二。
[特别协议]
1.对被保险人既往疾病的约定:
(1)医疗保险范围内的医疗费用(保障责任一):对被保险人的健康状况没有要求，即被保险人在产品生效前(2021年4月1日前)所患的疾病，以及因此而在保险期间发生的医疗保险范围内的住院医疗费用，均属于本产品保障范围。
(2)特定高额药费(保障责任二):若被保险人在产品生效前(2021年4月1日前)已被确诊为恶性肿瘤(包括白血病、淋巴瘤)，并因此导致在保险期间内不赔付特定高额药费。
2.社会医疗保险使用协议:
(1)被保险人享受云南省或昆明市社会医疗保险待遇，但未使用云南省或昆明市社会医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。
(2)被保险人首次参加云南省或昆明市基本医疗保险，或在本产品保障期内中断云南省或昆明市医疗保险缴费或欠费的，本产品只承担云南省或昆明市医疗保险待遇有效期内的保险责任，不承担医疗保险待遇无效期或失效期内发生的费用的保险责任。
3.关于异地就医的约定:
已办理医保异地就医或已异地转诊备案的人员，在昆外医疗机构(仅限中国大陆社会医疗保险定点医院)就医的，可正常申请理赔；未经就医或转诊备案到昆明市外定点医院就诊的，医保报销范围内的医疗费用(保障责任1)不予报销；非社会医疗保险定点医院产生的医保报销范围内的医疗费用(保障责任一)不予报销。
4.保险期间的约定:
保险期限以就医时间(入院日期)为准:
①同时，如果在保单责任期(2021年4月1日)前就医，在保险责任期后出院，在保险责任期外发生意外，保险人不承担保险责任。
②在保单责任期内发生相同医疗情况入院，且保险期间届满时(2022年3月31日)被保险人住院尚未结束的，保险人继续承担保险责任，直至被保险人住院出院或保险期间届满后第30日24: 00时止(以先到者为准)。
[免除赔偿责任]
在下列情况下，如果发生被保险人的医疗费用，本产品不承担给付保险金的责任。
1.医疗保险范围内的医疗费用(保障责任ⅰ)有下列情形之一的:
(一)国家、云南省、昆明市或被保险人所属的社会医疗保险管理机构规定不予支付的项目和费用。
(2)因生育和工伤(职业病)发生的医疗费用。
(3)社会医疗保险未报销(结算)的医疗费用。
2.特定高额药品费用(保障责任ⅱ)有下列情形之一的予以豁免:
(一)药品处方不符合《程春惠民保险部分高值药品目录》支付范围的。
(2)非本产品指定医院指定医生开具或在指定医院或药店购买的药物。
(3)每张药品处方超过一个月部分的药品费用。
(4)药品处方与中国食品药品监督管理局批准的药品说明书中所列适应症的用法用量不符，或相关医学资料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的适应症。
(5)被保险人的疾病状况，经检查确定其已产生耐药性，所发生的费用(耐药性:指以下两种情况之一:1。实体瘤病灶根据RECIST(实体瘤疗效评价标准)发展为耐药时定义为耐药。2.非实体性肿瘤(包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)常无明确肿块或临床上难以发现的小肿块。经过规范化治疗，骨髓形态学、流式细胞术、特异性基因检测等结果。根据相关专业机构的指南对患者的进行综合评估，得出疾病进展的结论，定义为耐药。)
(6)被保险人符合慈善救助申请，但因被保险人未提交相关申请或提交的申请材料不完整导致救助项目申请未获通过时发生的药品费用；如果被保险人通过援助检查，但由于被保险人的原因未能领取援助药品，则视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
(7)被保险人在生效日前患有本产品“特定高额药费”的疾病或并发症。
3.本产品不承担《中华大地保险集团社会保障补充住院保险条款》规定的其他责任免除的保险金给付。
附件:疾病的定义
备注:疾病定义如与昆明当地医保或临床定义冲突，以昆明当地医保或临床定义为准。
恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤)
是指恶性细胞不受控制地进行性生长和扩散，浸润和破坏周围的正常组织，可通过血管、淋巴管和体腔向身体其他部位扩散和转移。病变经组织病理学检查(包括骨髓病理检查)明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(世卫组织，世界卫生组织《疾病和相关健康问题国际统计分类(ICD)》中的恶性肿瘤分类和《国际疾病和肿瘤分类》第三版(ICD-O-3)中的肿瘤形态编码属于1:动态未定义肿瘤，2:原位癌和非浸润癌，3:恶性肿瘤(原发)，6:恶性肿瘤(转移性)，转移性。
附表1:保险公司服务中心线下网点
附表2:药店同意的特定高药费(保险责任二)
为方便患者医院购药，特指定昆明以下药店。在定点药店购买《程春惠民保险部分高值药品目录》的费用，如果在该产品报销范围内，可以报销。
注:为了更好的保障被保险人，其他药店请关注程春惠民保险工程官方微信微信官方账号。本产品保留调整药店的权利，请以程春惠民保险项目官方微信微信官方账号最新发布为准。
