[住院]
一、住院支付标准
职工医疗保险参保人员在定点医院按照医疗保险规定结算和支付住院医疗费用，实行起付标准的确定，超过起付标准的部分按年度费用积累分段按比例支付的办法。
1.参保人每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人承担，个人账户往年结余金额也可用于冲抵上帝。
(一)结算年度(当年7月至次年6月)参保人员首次住院起付标准由不同等级医院确定，三级医院为:在职职工(含灵活就业参保人员和参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同)800元，退休人员600元；二级医院:在职职工600元，退休人员400元；一级医院:在职职工300元，退休人员200元。
(2)年度内第二次住院的起付标准为第一次起付标准的50%；第三次及以上住院的起付标准为-100元。
(3)连续住院超过180天的，每180天进行一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
(4)对在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院确诊为精神病的参保人员，符合医保结算规定的住院费用不设起付标准。
2.在结算年度内，参保人每次住院发生的费用按规定计算后，其余部分按参保人当年实际住院和门诊费用直接进入医保基金相应支付部分:4万元以下部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例支付；超过4万元的部分，统一按95%结算。
3.每个结算年度，参保人员住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，按规定由基本医疗保险基金支付；85万元费用按规定由大额医疗费用社会互助基金支付。
二、住院程序
1.参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡到定点医疗机构办理住院手续。
2.参保人出院时，只需向定点医疗机构缴纳个人承担的费用(包括自费部分和自付部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构结算。
三。预防措施
1.被保险人应向医疗机构索取住院费用明细清单，并认真核对。
2.参保人员住院并严格执行转诊程序的，住院起付线累计计算。其中，基层医疗机构按规定指上级医疗机构的，基层医疗机构收取的起付线累计到上级医疗机构起付线；在上级医疗机构住院后，转诊回签约基层医疗机构或其所在医院。
机构康复治疗的，不再收取医院免赔额费用。上述转诊住院手续必须在出院结算手续后24小时内完成，方可视为有效转诊。
3.对符合实时医疗救助条件并经民政局、总工会办理了医疗救助申报登记手续的参保人员，在享受上述医保待遇的基础上，自费部分和自费部分还可按规定由医疗救助基金给予补助:起付标准全额补助。
其余自费医疗费用按符合大病保险目录的自费医疗费用的85%给予补助，费用按费用区间的70%-85%给予补助。
[门诊]
一、门诊费用范围
1 .在本市定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用；
2.在本市定点零售药店购买医保药品目录内非处方药或持医保专用处方购买处方药的费用。
二、医疗程序
医保职工持社保卡和病历，自主选择定点医疗机构门诊治疗或定点零售药店购药。
三。结算方法
1.参保人员符合医疗保险结算规定的普通门诊医疗费用(不含特定项目门诊医疗费用)，先从个人账户中支付。
2.参保人员(不含享受公务员医疗补助人员)个人账户用完后，每个结算年度内(每年4月至次年3月)，在职职工(含灵活就业人员和领取失业保险金人员，下同)自付600元，退休人员自付400元，在规定限额内(在职职工和退休人员4000元)
400元)由地方补充医疗保险统筹基金按比例支付，其中:市区E级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所、乡镇等基层医疗机构发生的门诊费用，按在职职工80%、退休人员90%的标准支付；二级医院发生的门诊费用，按在职职工的75%计发，退休。
3.参保人员完成相应的诊断和登记确认手续后的特定门诊项目医疗费用，按规定由职工医疗保险统筹基金支付。门诊具体项目包括:尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、子宫移植术后抗排异药物治疗、重度精神病(包括精神分裂症、重度抑郁症、伴发精神病
躁狂症、双相情感障碍、偏执型精神病、分裂情感性精神病、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫引起的精神障碍)药物治疗、血友病药物治疗、再生障碍性贫血药物治疗、单纯性老年性白内障超声乳化及人工晶状体植入手术、家庭病床。
4.在定点医疗机构发生的准品牌药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的医疗费用，个人账户历年余额超过600元，且上述医疗费用有自费部分的，自费部分从个人账户历年余额000元以上部分直接自动支付。
四。预防措施
1.参保人到门诊就医、配药时，无论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人的社会保障卡，通过划卡的方式记录本人医疗费用的发生和积累情况，不影响享受补充医疗保险、大病保险等待遇。
2.参保人需要出门去诊所买药。如果我不能到场，我可以委托别人代劳。除委托人的社会保障卡和病历外，代理人还应当出具委托人和代理人的有效身份证件。
3.参保人到苏州市定点门诊医疗机构(含社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位诊所)门诊就诊或在定点零售药店购药，每日实时刷卡结算不超过3次(超过3次的，医保基金不予支付)；单次配药超过200元的，还应登记相关信息。
4.除上述门诊医疗费用外，医保基金不予支付。对符合实时医疗救助条件并经民政局、总工会办理医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，每个结算年度由本人承担2000。
限额内，医疗救助基金补贴85%。经批准享受器官移植后抗排斥药物治疗、恶性肿瘤放化疗和尿毒症透析门诊特定项目医疗的参保人员，不受2000元限额限制，其自费门诊医疗费用分别按85%、90%、95%的比例由医疗救助基金给予补助。
