关于实施《苏州市生育保险管理办法》的有关规定
为贯彻《江苏省职工生育保险条例》(江苏省人民政府令第94号)，依法规范生育保险管理，促进生育保险健康可持续发展，根据《苏州市职工生育保险管理办法》(苏桂字〔2015〕2号)(以下简称《办法》)，制定本规定。
第一条本规定适用于苏州市区(含市本级、姑苏区、高新区、吴中区和相城区)的生育保险工作。
第二条生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额0.5%的比例按月缴纳，并建立费率动态调整机制，经苏州市政府批准并报省政府批准后统一实施。不断完善生育保险费率动态调整机制，降低过高的基金结余，提高基金使用效率。生育保险缴费基数的上下限，按照市人力资源和社会保障部门、财政部门公布的上年度职工社会保险缴费基数的上下限执行。
第三条社保经办机构要进一步加强生育保险征缴工作，按照《办法》的规定，做好机关事业单位、社会团体和非公有制企业的工作，加大生育保险征缴力度，切实做到应保尽保。
第四条生育保险和医疗保险应当设立统一的社会保险经办机构，建立统一的信息管理系统，实行统一征缴和管理。生育保险基金由苏州市统一预算和执行。生育基金预算草案和决算草案的编制、审批，依照有关法律、法规和规章执行。
第五条用人单位应当依法参加社会保险的登记、申报、结算和征缴，及时办理社会保险的登记或变更，并及时提供开户银行的全称和账号，以便及时发放生育津贴。
第六条享受生育保险待遇的职工或者享受生育医疗费用待遇的职工失业配偶，应当符合《办法》第十五条规定的条件。
参保人员生育(含流产、引产)或实施计划生育手术时，正常参加城镇生育保险的，应持本人社会保障卡、生育保险联系单或节育手术服务联系单，直接到生育保险定点医疗机构支付生育医疗费用，或向其社保关系所在地社保经办机构提交相关材料报销生育医疗费用。
第七条参加生育保险的女职工失业并在领取失业救济金期间生育(含流产、引产)的，享受生育保险待遇，应当符合本办法第十五条第一项的条件。
生育(含流产、引产)时，本人能在失业保险金发放地正常领取失业保险金的，应持本人社会保障卡和生育保险联系单，在生育保险定点医疗机构直接支付生育医疗费用，或凭相关材料向社保经办机构提交生育医疗费用。
第八条参保职工生育和计划生育手术医疗费用按下列程序支付:
(一)女职工怀孕后或者计划生育手术前，凭用人单位出具的证明、本人身份证和结婚证(流动人口还应当出具流动人口婚育证明和夫妻双方身份证)，到户籍地或者居住地所在社区、村(居)委会进行审核确认， 且符合计划生育政策规定的，由社区、村(居)委会出具生育保险联系单或节育手术服务联系单，录入计划。
(二)女职工持本人社会保障卡、生育保险联系单或节育手术服务联系单，到本人选择的节育计划生育定点医疗机构就诊时，发生的符合生育保险支付规定和医疗保险药品、医疗保险医疗服务项目范围的医疗费用，由社保经办机构与生育保险定点医疗机构定额结算。
(三)女职工因急诊在异地或非生育保险定点医疗机构生育发生的生育、流产医疗费用，女职工现金支付后，本人持本人社会保障卡、身份证、新生儿医学证明、出院小结、生育保险联系单或节育手术服务联系单、医疗费用清单、结算单据到其社保关系所在地社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。发生的生育医疗费用按同类医院定额标准结算，其中低于定额标准的据实报销，超过定额标准的不予结算。
(4)参加生育保险的女职工失业后，领取失业保险金期间生育的缴费程序与女职工相同。
第九条根据《苏州市职工生育保险管理办法》第三十七条和生育保险费按月征收的规定，生育津贴的计发基数为职工生育或实施计划生育手术的用人单位前十二个月人均生育保险月缴费基数(不含补充基数)除以30；用人单位实际缴费月数不满十二个月的，按照实际缴费月数计算。
第十条职工生育或者怀孕七个月引产的，生育保险基金发放一次性营养补助，标准为上年度全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。具体标准由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门确定并公布，并于每年7月1日进行调整。
职工产前检查的医疗费用由生育保险基金按照定额标准以一次性产前检查补助的形式补助给个人，其中:妊娠3-7个月引产的700元，妊娠7个月以上的1000元。
一次性营养补助和一次性产前检查补助由社保经办机构直接发放给参保职工。
第十一条职工失业配偶按三级医疗机构标准的50%享受一次性固定生育医疗费用补助。其中:3个月内流产200元，3-7个月内引产1100元，顺产2000元，难产、剖宫产或多胞胎2750元。此外，不再享受生育保险的其他待遇。
第十二条职工失业配偶参加城镇居民基本医疗保险或新农合的，按照城镇居民基本医疗保险、新农合和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育医疗费用。
失业配偶未参加城镇居民基本医疗保险或新农合的，男职工在参保地社保经办机构办理生育费用报销手续时，应提交男职工社会保障卡、夫妻双方户口簿、结婚证、身份证，失业配偶还应提交配偶户籍所在地村(居)委会出具的就业失业登记证明或失业证明；以及出院小结、出生状况证明或准生证、医疗费用清单及结算单据。
第十三条符合晚育条件、可享受护理假的参保男职工，其配偶属于苏州市(含市本级、姑苏区、高新区、吴中区、相城区)生育保险参保职工的，生育津贴由社保经办机构直接拨付到男职工所在用人单位；配偶不是苏州市(含市本级、姑苏区、高新区、吴中区、相城区)生育保险职工的，由男职工参保地的用人单位到职工参保地的社保经办机构办理申报手续，并提供男职工的社会保障卡、夫妻双方的结婚证和身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、计划生育证明(生育保险联系单等。)和能够证明女性配偶生育且符合晚育条件的医疗费用。
第十四条生育医疗费用和计划生育手术费用的定额结算标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据不同医疗机构正常生育和计划生育手术的人均费用和生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。《苏州市生育保险政策》现行疾病支付定额标准附后。
第十五条各级社保经办机构要全面提高生育保险管理水平，加强基金监督管理，依法加强监督检查，防范基金运行风险，有效控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保职工生育医疗费用负担。加大对违法案件的查处力度，防止基金被侵占和挪用。
第十六条生育保险定点医疗机构应当认真执行与生育保险相关的法律、法规、规章和规范性文件。严格执行《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准(试行)》和药品目录，住院药品自费比例控制在5%以内。同时，剖宫产率要控制在国家标准以内，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第十七条生育保险定点医疗机构应于每月5日前持生育保险联系单、节育手术服务联系单、参保职工生育和计划生育手术费用通知单、月费用汇总表到社保经办机构办理上月费用结算和生育并发症检查支付手续。
社保经办机构根据参保女职工、失业女职工、失业配偶和其他人员的类别及相应待遇，按规定审核发放生育医疗费、生育津贴、一次性营养补助金和一次性产前检查补助金。
第十八条在国外和港、澳、台地区生育的医疗费用，生育保险基金不予支付，并按规定享受生育津贴和一次性营养补助。
第十九条根据《苏州市开展妇女病普查的通知》(苏人保办〔2010〕22号)的规定，有计划地开展妇女病普查，提高女职工健康水平。
第二十条退休人员生育医疗费用由职工医疗保险基金支付，费用列入住院医疗费用。
第二十一条本规定自2015年5月1日起施行。
