广州穗穗康商业补充健康保险理赔规则(2022)
一、享受待遇的条件
(一)按规定足额缴纳广州市“穗穗康”商业补充健康保险(以下简称“穗穗康”)保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受相应的职工社会医疗保险、重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民重大疾病医疗保险的基础上，享受“穗穗康”待遇。
(2)广州市社会医疗保险信息系统结算的除第(1)项以外的其他“穗穗康”参保人员(以下简称其他参保人员)，在享受相应医疗保障待遇的基础上，享受“穗穗康”待遇；不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，按以下标准享受“穗穗康”待遇:
1.其他参保人员医疗保险待遇高于广州市职工社会医疗保险(含职工重大疾病医疗补助，下同)的，在享受相应医疗保险待遇的基础上，享受“穗穗康”待遇；
2.符合下列情形之一的，按广州市职工社会医疗保险待遇计算后，享受“穗穗康”待遇:
(1)其他被保险人医疗保险待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的；
(2)其他参保人员未享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的，符合广州市职工社会医疗保险政策规定的合规医疗费用。
二。治疗类型
(一)住院和门诊基本医疗费用补偿
保障期内，被保险人在定点医疗机构住院和按规定进行特定疾病门诊治疗所发生的基本医疗费用中，年度累计个人支出超过16000元的部分，由穗穗康支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。
个人费用是指社会医疗保险基本医疗费用中，由个人按比例支付的费用。
被保险人使用定点手术治疗单病种所发生的医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按住院待遇结算。(下同)
(2)住院患者依从性药品费用和检查费用的补偿。
在保障期内，被保险人因病情需要在定点医疗机构按规定使用的合规药品、检查费等费用中，年度累计超过16000元的个人费用，由被保险人自付70%，年度累计最高支付限额为100万元。
个人费用是指:个人按规定比例预付的药品和检查费用、超过社会医疗保险定额标准的药品和检查费用、超出社会医疗保险药品目录支付限额的药品和检查费用、社会医疗保险目录外且不在负面清单内的药品和检查费用。
超过社会医疗保险限额的药品和检查费用，是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用、城乡居民单次住院检查支付限额以上的费用、社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在各种特殊病房、华侨、港澳病房发生的药品费用和检查费用不在本项支付范围内。
(3)门诊合规药品费用补偿
在保障期内，被保险人将按规定在选定的定点医疗机构或指定的专科医疗机构进行普通门诊(急)和特定疾病门诊治疗。确因患病发生的合规药品费用中，个人费用由穗穗康按以下标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。
个人费用是指:个人按照规定比例先行支付的药品费用、超过社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、在社会医疗保险目录之外不属于负面清单的药品费用。
超过社会医疗保险限额标准的药品费用，是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用，门诊限额以上的月/年度费用，门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上的费用，社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。
被保险人在特殊医疗门诊发生的超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不在此支付范围。
1.在协议使用期间，符合规定适应症的协议药品和创新药所发生的合规药品费用(包括凭定点医疗机构相关专科医师处方在定点药店购买的创新药费用和在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药费用)，年度累计超过16000元的个人费用由“穗穗康”支付60%。
创新药定点名单、适应症范围、购买创新药定点药店名单请关注“穗穗康”微信官方账号咨询；创新药在协议期内进入社会医保药品目录或谈判药品目录后，自动退出创新药目录。
2.使用其他药物发生的合规费用中，个人年度累计支出超过45000元的，由穗穗康支付50%。
(4)特定被保险人的医疗费用补偿
1.特殊医用耗材补偿
在保障期内，未满18周岁的被保险人经三级定点医疗机构内分泌科副主任及以上医师诊断为1型糖尿病的，在定点医疗机构和药店购买胰岛素泵主机及相关耗材发生的个人费用，由穗穗康支付70%。其中，胰岛素泵主机最高赔付限额为42000元，被保险人3年内(2021-2023)限报一次；胰岛素泵相关耗材最高支付限额为3250元/季度。
相关耗材指:药品储存、管道、血糖试纸。
购买胰岛素泵及相关耗材的定点药店名单见附件1。
2.明确精神分裂症患者长效注射的费用补偿。
在保障期内，被保险人属于广州市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效注射治疗名单内，服药不规范或3级以上精神分裂症。因病情确需使用帕利哌酮棕榈酸酯注射液(善得定)或帕马隆帕利哌酮酯注射液(善得定)的，个人负担部分由穗穗康100%支付。
符合该治疗责任的费用不受年度最高支付限额限制，不计入其他治疗累计计算。
3.对见义勇为人员人身伤害医疗费用的补偿。
在保障期内，广州市行政区域内被广州市有关部门认定为见义勇为人员的被保险人，因见义勇为行为遭受人身伤害的。治疗期间，穗穗康自付医疗费、护理费等医疗费用个人负担部分的100%，年度累计最高支付限额为10万元。
4.指定疾病筛查费用补偿
在保障期内，属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌等指定疾病筛查范围的被保险人。，将支付在指定筛查医院进行指定疾病筛查的实际费用的80%，由“穗穗康”基金支付的最高金额为每人每年100元。
相关筛查项目仅限于普通门诊筛查，已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用，不纳入本项目报销范围。
指定疾病筛查范围和筛查项目见附件2，指定筛查医院见附件3。
三。特别协议
(一)治疗会计
“岁岁康”的待遇核算在享受相应的社会医疗保险或其他相应的医疗保障待遇后进行。
在广州享受医疗救助的被保险人，在享受“穗穗康”待遇后，按照规定享受医疗救助。
住院期间发生的医疗费用，按被保险人出院日期结算为“穗穗康”。
(二)异地就医
按照社会医疗保险异地就医相关政策规定，参保人员在异地定点医疗机构住院、门诊特定病种和普通门诊(急诊)治疗发生的合规医疗费用个人负担部分，按规定纳入“穗穗康”报销范围。
(三)总体不付款的情况
1.“穗穗康”对被保险人未按相应社会医疗保险的有关规定就医所发生的医疗费用(包括未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医住院、门诊特定病种、普通门诊(急)治疗医疗费用等)不予支付。).
2.手术、住院或门诊统筹社会医疗保险无法理赔时，如各种整容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、除痣、护肤、镶牙、假肢、助听器、吸烟饮酒等。，“隋隋抗”不会交。
3.非疾病治疗项目，如各种健康体检、婚前体检、旅行体检、职业体检、出境体检等费用，穗穗康不予支付。
4.各种不孕症(妊娠)、性功能障碍诊疗项目(如:男性不育症、女性不育症检查治疗费、性病检查治疗费、违反计划生育的一切医疗费用)、各种教学、科研和临床验证诊疗项目，“绥康”不予支付。
5.被保险人应由第三方承担的费用，属于工伤保险和生育保险支付的费用和支付后的个人费用。在境外(含港、澳、台)发生的医疗费用及法律法规规定不予支付的其他费用，穗穗康不予支付。
6.对于承诺与实际情况不符、不属于“岁岁康”适用人群的人员，保险合同无效，承保公司不承担保险责任，退还已交的全部保费。
(四)不予支付的中药饮片和药材负面清单
主要用于滋补保健和含有国家珍贵、濒危野生动植物的药膏及以下药品、中药饮片的费用不纳入绥岁康的保护范围。具体包括阿胶、白参、红参、朝鲜红参、穿山甲(穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿明胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角粉(羚羊角)
注:以上所列药物均包括生药材、炮制药材和饮片。
(5)不支付咨询服务费负面清单
医疗咨询费(包括心理咨询和健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。
注:对于不缴费总体情况和不缴费负面清单，根据广州市社会医疗保险政策进行动态调整。
四。福利结算
(一)“一站式”结算
由广州市社会医疗保险信息系统结算的参保人员在广州市定点医疗机构住院、门诊特定病种和普通门诊(急)治疗期间发生的医疗费用，由定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算。其中，符合保险责任的医疗费用由“穗穗康”同时结算，被保险人无需垫付“穗穗康”已支付的费用并申请理赔。被保险人可在定点医疗机构打印医疗费用结算单，查看穗穗康相关结算信息。
(二)零星索赔
对不符合“一站式”结算、符合“穗穗康”保险责任的被保险人医疗费用，进行“穗穗康”零星理赔。
“岁岁康”零星理赔是指申请人通过“岁岁康”微信官方账号或保险公司微信官方账号在线提交所需证明和材料，申请理赔。审核结算后，“穗穗康”支付的费用将直接支付到申请人指定的银行账户。
所需证书和信息见附件4。
1.参保人异地就医的医疗费用已联网进行医保结算。
2.广州市社会医疗保险信息系统未结算的其他参保人员的医疗费用。
3.属于广州市职工和城乡居民社会医疗保险的参保人员，患大病需要在广州市非选定定点医疗机构门诊治疗，或在定点专科医疗机构门诊治疗的，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算。
4.实行城乡居民社会医疗保险普通门诊合同结算的大学生，由学校按规定指定的普通门诊医疗机构转诊至其他医疗机构治疗。参保人员转诊后在定点医疗机构发生的合规药品费用，由学校指定的普通门诊医疗机构报销。
5.定点药店购买创新药、特殊医用耗材、人身伤害医疗费用、指定病种筛查医疗费用。
(3)在广州或其他没有医保结算的地方就医的医疗费用
在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，参保人在广州或外地因特殊原因未能及时进行医保网上结算的，需到广州市各医保分中心服务大厅提交零星医保报销， 其中符合“穗穗康”补偿范围的金额，在享受社会医疗保险报销后按“一站式”服务流程直接结算，“穗穗康”支付的费用支付到申请人指定的银行账户。
更多信息请关注“穗穗康”微信微信官方账号、广州医保微信微信官方账号或保险公司官网。
附件1:特殊耗材定点药店名单
附录2:与指定疾病筛查相关的适应症和检查项目
附件三:指定疾病筛查和理赔指定医院
附件4:广州“穗穗康”商业补充健康保险“零星理赔”申请所需证件和材料
