青岛市医保政策解读

关于实施青岛市社会医疗保险办法有关问题的通知

各区、市医疗保障局，定点医疗机构及相关单位:

为了贯彻落实《青岛市社会医疗保险办法》(令第青岛市人民政府第235号，以下简称《办法》)，现就有关问题通知如下:

一、保险和支付

(1)职工社会医疗保险

1.自2015年1月1日起，非本市户籍的非从业个体工商户、非全日制从业人员和其他灵活就业人员可以参加本市职工社会医疗保险(以下简称职工医保)，需参加本市职工基本养老保险满1年方可申请；已经交费的可以继续交费。灵活就业人员基本医疗保险缴费基数按本人基本养老保险缴费基数执行。

2.论基本医疗保险最低缴费年限的认定和支付。本市职工医疗保险制度实施前，参加本市职工基本养老保险的，其养老保险缴费年限(含视同年限)视同职工医疗保险缴费年限；未实行职工基本养老保险的，符合国家规定的工作年限视同职工医疗保险缴费年限。职工医疗保险制度实施后，缴费年限按职工医疗保险费实际缴纳时间计算。职工医疗保险制度实施前的视同缴费年限与实施后的实际缴费年限之和为本人累计缴费年限。转业、复员军人的军龄视同职工医疗保险缴费年限。

本市职工医疗保险制度实施时间根据参保人参加职工医疗保险的区域划分确定:市南区、市北区(含原四方区)、李沧区、胶州市城区2001年1月1日开始；即墨区2001年5月启动；莱西始于2002年6月；平度市以2003年11月为起始时间；城阳区、西海岸新区、崂山区2004年7月1日启动；军事机构的起始日期是2005年1月1日。

2010年7月1日《流动人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发〔2009〕191号)实施前，转移的基本养老保险缴费年限(含视同年限)视同基本医疗保险缴费年限；2010年7月1日人社部发〔2009〕191号文件实施后，转出地确认的基本医疗保险缴费年限(含视同年限)累计计算。

参保职工符合退休(职)条件，办理退休(职)手续时未达到最低缴费年限的，可一次性缴费。其中，因单位违约导致缴费年限不足的，由用人单位和劳动者分别按照违约年度的缴费基数和比例缴纳欠费；因其他原因造成缴费年限不足的，本人以退休时上一年度职工平均工资为基数，按照退休(职)时相应的参保状态、缴费比例、差额年限进行补缴。按原“城镇非从业人员”身份参加本市城镇居民基本医疗保险的，个人2014年及以前缴纳的城镇居民基本医疗保险费可在一次性补缴额中扣除。

职工办理退休(职)手续时，基本医疗保险缴费年限不足且未按规定一次性缴费的，退休(职)后不享受社会医疗保险待遇。退休(职)后需要补缴的，按照退休(职)时应缴纳的一次性补缴额缴纳，补缴后的次月起享受职工社会医疗保险待遇。

3.关于特殊情况退款处理。因重复缴费、超龄缴费、退保等特殊情况需要办理职工社会保险退费的参保人，在退费期间已享受职工社会医疗保险统筹待遇的，已缴纳的职工社会医疗保险费不予退还。在职职工按规定享受基本养老保险待遇期间和退休人员社会医疗保险待遇后退还的除外。

4.关于催收机关。根据《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市降低社会保险费率实施方案的通知》(郑晴办发〔2019〕4号)规定，企业职工基本养老保险和企业职工其他险种，除医疗保险和生育保险由医疗保障部门征缴外，其他险种暂由人力资源和社会保障部门征缴。机关事业单位和城乡居民社会保障费征管职责如期移交税务机关。

(2)居民社会医疗保险

1.各类学校和学前教育机构负责本校(园)学生和幼儿的入学登记、材料审核、信息录入、信息确认、收费等工作。其他居民以户为单位，由其所在街道办事处(镇人民政府)、街道人力资源和社会保障服务中心(以下简称街道保障中心)、居(村)委会负责参保登记、材料审核、信息录入、信息确认和费用征收。其中，城三区居民可就近通过街道保险中心办理参保和缴费验证。

税务机关按照医疗保险部门核定的数额征收居民医疗保险费，上述单位按照税务机关提供的相关渠道完成缴纳。

2.非本市户籍的学前教育机构在册幼儿需参加居民社会医疗保险(以下简称居民医保)，且父母一方正在参加本市社会保险且连续缴费1年以上。父母一方是经区(市)级以上党委组织部和人力资源社会保障行政部门批准调入的人员；青年军中的现役军人、自主择业的转业干部和退伍军人，不受参加本市社会保险年限的限制。《办法》实施前，已参加原城镇居民基本医疗保险且非本市户籍的学前教育机构注册儿童，2015年可继续参保缴费，2016年起按《办法》规定执行。

3.具有本市各类学籍的非中国籍“大学生”和“子女”，可按《办法》规定参加本市居民医保，享受同等待遇。学前教育机构注册的非中国籍儿童，按本市非注册儿童保险规定办理。

4.论居民医疗保险的支付。以2015年1月1日居民医保开始日为起始时间，符合参保条件且未及时参保或中断缴费的参保居民，在下一年度参保时确认初始年度(新符合条件的居民如婴儿、新入学大学生、户籍移民等。应当按照《办法》第四十三条规定的参保截止日期当年确认)。扣除本人参加本市职工医疗保险或异地基本医疗保险的年份，核定个人应缴纳的年度保费，并按年缴纳保费其中，成年居民历年缴费档次按当年参保缴费档次确定。

5.关于特殊情况退款处理。参保居民缴费后，在待遇享受期开始前，因死亡、出国定居或迁出本市等特殊情况可申请退款。退款后不再享受退款年度的居民医保待遇。进入待遇享受期后，个人缴纳的居民医保费不予退还。

二。关于基金的财务管理

(一)基本医疗保险基金、大病保险基金实行市级统筹和分级管理。

(二)各级医疗保险费征缴机构应于每月21日前将全部医疗保险费征缴到区(市)医疗保险经办机构基金收入户。属于市级统筹、统一征缴、统一支用的医疗保险基金，各区(市)医疗保险经办机构应于每月23日前全部上解至市级征缴机构收入户，市级征缴机构应于每月月底前上解至市级医疗保险财政专户。税务机关根据各类保险的统筹层次，按日(遇节假日顺延)将机关事业单位和城乡居民缴纳的医疗保险费缴入国库。

(3)医疗保险经办机构开设支出账户银行账户，财政部门根据医疗保险经办机构两个月的基金支出情况，拨付支出账户备用金，用于医疗保险待遇支出。医疗保险经办机构根据实际支出金额向财政部门提交月度预算，财政部门从医疗保险财政专户中拨付资金到支出户。医疗保险经办机构应于每月5日前向财政部门申请拨付月支出户备用金，财政部门于每月10日前将资金拨付到位。

(4)社会医疗保险基金参与青岛市社会保险基金保值增值运营，基金银行账户利息计算由医疗保险经办机构与基金存储银行协商约定，当年筹集部分不得低于存款利率；上年结转的基金本息不得低于3个月整存整取存款利率；存入社会保障财政专户的存款资金不得低于三年零存整取存款利率。

(五)各区(市)应建立基金运行分析和风险预警制度，及时发现基金运行中存在的风险并进行预警，按规定程序向有关部门报告，研究确定解决方案，确保基金安全运行。

三。社会医疗保险福利管理

(一)用人单位整体欠缴职工社会保险费的，其职工欠缴期间的医疗保险待遇由单位按照社会医疗保险有关规定承担；全单位补足缴费后，按规定与社会医疗保险经办机构结算:其中，全单位欠缴用人单位的退休人员和在职死亡人员，单位和个人按规定补足社会保险费后，缴费期间发生的医疗费用可按规定纳入社会医疗保险报销；逾期期间发生的医疗费用，对用人单位终止或解除劳动关系的欠费人员，可按规定纳入社会医疗保险报销，单位和个人按规定补齐6个月的社会保险费。

(二)在本市连续参加居民医保的参保人参加职工医保后，在职工医保待遇6个月等待期内，按规定享受职工基本医疗保险个人账户待遇，并可按规定继续享受土著居民医保待遇。土著居民医保待遇享受期终止的，可以按照土著居民医保缴费和待遇标准进行补缴。一年内已享受的居民医保待遇纳入职工社会医疗保险最高支付限额、门诊重特大疾病最高支付限额和门诊统筹最高支付限额。

(三)参保人员跨年度住院发生的医疗费用，原则上按出院日的年度政策和待遇标准结算；住院期间，参保类别和缴费档次发生变化的，医疗费用原则上按出院日的年度保单和待遇标准结算。

四。医疗保险业务管理

(1)关于持卡就医。

自2015年1月1日起，参保人使用社会保障卡就医、购药，与市内定点医疗机构直接联网，即时结算。按照市政府相关部署和要求，加载金融功能的社会保障卡逐步替代定点医疗机构“医疗卡”，参保人实现在定点医疗机构就医、购药、防病“一卡通”。

(二)关于医疗保险“三个目录”

自2015年1月1日起，职工和居民社会医疗保险参保人员实行统一的药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施。

基本医疗保险药品目录实行通用名管理，与药品目录所列药品一致的药品及其他品种的通用名、剂型在市医保经办机构登记，然后在定点医疗机构直接进行网上结算。市医疗保障行政部门应当根据临床实际和资金使用情况，适时调整上市药品的自负比例和医疗保险支付标准。

市医疗保障行政部门应当根据临床实际和资金使用情况，适时调整医疗服务项目和医疗服务设施目录的支付范围和标准。经批准的新增医疗服务项目和设施，市医疗保障行政部门经过两年试行，经专家论证，符合核定价格条件的，可纳入医疗保险支付范围。

(3)住院分娩的医疗费用

参加居民社会医疗保险的参保人员，符合计划生育政策，在定点医疗机构住院的，凭本人社会保障卡、计划生育服务手册(或个人承诺书)办理住院手续，享受住院报销待遇。缴费标准为800元/人。医疗费用总额达不到支付标准的，按实际发生的医疗费用支付。住院医疗费用统筹支付不纳入基本医疗保险支付限额，个人负担不纳入大病保险和国家补充医疗保险覆盖范围。上述人员住院分娩发生并发症的，住院分娩及并发症的医疗费用另行结算，治疗并发症发生的费用参照社会医疗保险住院治疗标准结算。

(4)关于严重门诊疾病

《办法》实施后，职工和居民社会医疗保险参保人员按统一的门诊大病范围和核定标准申请门诊大病资格。《办法》实施前，原新农合已批准的、不属于社会医疗保险门诊大病范围的门诊大病患者，仍按原标准享受待遇，但不再批准新的与该疾病相关的门诊病种。

(五)关于单位补充医疗保险

鼓励有条件的企业和非金融机构建立补充医疗保险制度。补充医疗保险实施方案应当经用人单位职工(代表)讨论决定，并送当地医疗保障行政部门。补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，可由企业直接从成本中列支，由用人单位按照有关规定管理或委托商业保险机构管理。

动词 （verb的缩写）论新旧制度的平稳过渡

(一)参加社会医疗保险的职工和居民，限于2015年1月1日。之前发生的医疗费用仍按原政策报销，之后发生的医疗费用按新政策报销。参保人医疗费用跨2015年1月1日的，另行结算，其住院费用按一次性住院负担起付标准支付。

(二)原城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险统一至2014年12月31日，自2015年1月1日起，按自然年度执行。

不及物动词本通知自2020年1月1日起执行，有效期至2024年12月31日。

关于灵活就业人员参加社会保险有关问题的通知

各区市人力资源和社会保障局:为深入推进供给侧结构性改革，助推新旧动能转换，适应以互联网经济、平台经济为代表的新兴经济快速发展的新形势，保障新兴产业从业人员社会保险权益，现将灵活就业人员参加社会保险有关问题通知如下:

一、各类灵活就业人员可按我市企业职工社会保险政策参加职工基本养老保险和职工社会医疗保险。其中，不具备同时参加职工基本养老保险和职工社会医疗保险条件的，经本人申请，可以单独参加职工基本养老保险。单独参加职工基本养老保险的职工，今后不再缴纳社会医疗保险费。

二、已按我市企业职工社会保险政策参保的灵活就业人员，申请变更参保范围，每年12月25日至次年1月20日集中办理。非本市户籍的灵活就业人员参加职工基本养老保险满1年，申请参加职工社会医疗保险的，不受集中办理期限限制。

三、为切实保障参保人权益和社保基金安全，避免重复参保，非本市户籍灵活就业人员需提供本人居民身份证原件及复印件，并签署《青岛市非本市户籍灵活就业人员承诺书》(格式见附件)。由银行代扣代缴的，应签署《灵活就业人员社会保险费代扣代缴委托书》。

四、灵活就业人员同时参加职工基本养老保险和职工社会医疗保险的，在当月前六个月内办理参保手续，中断缴费不超过三个月，中断期间职工社会医疗保险可按规定缴费。中断期间，不缴纳职工基本养老保险费。

5.按照全市人社公共服务“三化”建设的要求，各级社会保险经办机构要进一步规范服务流程，加强政策宣传，全面推行银行代扣代缴的收缴模式，创新手机APP缴费等网上缴费模式，在保障基金安全的同时，为参保人员提供便捷高效的服务，进一步提高灵活就业人员参保积极性，促进这一群体积极参保、持续缴费。

不及物动词本通知自2018年1月1日起执行。现有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件:非青岛户籍灵活就业人员参保承诺书

青岛市人力资源和社会保障局

2017年12月6日