米氮平，曲舍林，帕罗西汀，氟西汀，哪个抗抑郁药效果好？伴有失眠强迫思维中度焦虑？

谢谢邀请，米氮平，舍曲林，帕罗西汀，氟西汀。真的很难说哪种抗抑郁药有效，因为你说的四种药物，有三种SSRI药物，一种NaSSA药物。作用机制不一样，对于不同的抑郁症患者，效果也不一样。很难判断哪种药物效果最好。只能说，要根据患者的具体情况，分析选择合适的。

说说我的选药经历吧。就这些药物而言，我可能对药物选择有一些看法。我先说说我在帮病人选药的时候会怎么考虑。

先说说你的情况，失眠强迫症，思维中度焦虑？首先，在这些药物中，米氮平对失眠的疗效最好，因为米氮平可以说是抑郁症药物中镇静作用最强的。但对于强迫和焦虑的作用，我认为舍曲林作为一种5-羟色胺再摄取抑制剂，可能更突出。但舍曲林作为抗强迫作用时的剂量可能大于抗抑郁和抗焦虑的剂量，最好达到200mg/天。但如果不是单相抑郁症，而是双相抑郁症，氟西汀联合抗精神病药奥氮平的效果可能更好，因为目前国际上很多双相障碍治疗指南都把奥氮平+氟西汀作为双相抑郁症最有效的组合。

至于帕罗西汀，其实我一般不推荐我作为抑郁症患者的首选，因为在抑郁症急性期治疗的效果不如西酞普兰和舍曲林，而且在不良反应方面是五种SSRI药物中最容易产生依赖性的，所以很多情况下会很难换药或减药。所以网上很多吃帕罗西汀的患者都会问我同样的问题:帕罗西汀副作用很大，但是换药就更难受了。我该怎么办？一般如果是我的话，我会建议我的病人每两周减少四分之一的帕罗西汀用量，从而逐步换其他的抗抑郁药。

对于抑郁症的药物选择有什么好的建议吗？虽然医学上有很多证据，但是每个医生的选择都不可避免的带有主观性。我的经验不一定适合每一个抑郁症患者，但这是我十几年治疗抑郁症的经验。

一般来说，我必须选择一种SSRI药物作为抑郁症的首诊药物。我更喜欢西酞普兰。我建议老年人和高血压患者使用草酸艾司西酞普兰。此外，如上所述，西酞普兰和舍曲林是治疗急性抑郁症最有效的单一疗法，建议联合使用文拉法辛和米氮平。对于有明显强迫症状的强迫症或抑郁症或焦虑症患者，我会推荐舍曲林作为首选；原则上，双相患者最好不要用抗抑郁药。为了避免躁狂症状，对于有明显抑郁症状的双相患者，我还是会使用抗抑郁药。我只需要加强观察，一出现躁狂症状就停用抗抑郁药。

如果一种抗抑郁药治疗4周后无效或无效，应选择用另一种作用机制的药物替代一类药物。如果再次无效，首先要检查是否是双相抑郁。如果排除了双相抑郁，可以考虑联合使用两种作用机制不同的抗抑郁药，也可以选择一种抗抑郁药联合一种抗精神病药。我个人更倾向于后一种选择。

抑郁症是一种复杂的精神疾病，很多患者可能会自己选择药物或决定是否服药，这是不正确的。请相信你的医生，他会帮你做出最科学的选择。