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[基本医疗保险支付范围内的个人医疗费用索赔]

受益人应填写保险金给付申请表，并提供以下证明和资料

①理赔申请表(线下申请需平安养老保险填写并提供)

②被保险人的有效身份证件；(被保险人是未成年人或者无民事行为能力人的，由监护人代为申请，并提供监护人身份证明和监护证明复印件)

③门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告、药品明细及处方)、医疗处方单(对于发票或病历无详细药名及单价提供的)，首次申请应提供相关疾病的首诊病史材料。

④刷医保卡就医后，定点医院出具的医疗费用证明原件；(未使用医保卡就医的，在参保地医疗保险管理部门零星结算后，应提供对账单原件和医疗账单复印件。)

⑤被保险人/受益人银行卡复印件

⑥保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他证明和资料。

[基本医疗保险目录外恶性肿瘤和罕见病特殊药品的赔偿请求]

第一项索赔的申请材料

(1)《八分保部分高值药品使用资格申请表》

(2)索赔申请

(3)被保险人身份证件(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证件和关系证明；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)

(4)门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像学检查报告、相关疾病首诊病史资料)

(5)病理诊断报告

(6)免疫组织化学/基因检测报告

(7)药品处方(图片及复印件)

(8)药品发票和费用清单

(9)受益人的银行账户

(十)保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他资料。

非首次声称申请材料(如中间有药品变更，应提供首次声称申请材料)

(1)索赔申请

(2)被保险人身份证件(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证件和关系证明；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)

(3)本次就诊的门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告)。

(4)药品处方(图片及复印件)

(5)药品发票和费用清单

(6)受益人的银行账户

(七)保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他材料。

[特殊说明]

1.被保险人是未成年人的，还应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明。

2.被保险人身故的，应同时提供被保险人的医疗身故证明、受益人身份证明、关系证明。

3.被保险人委托他人申请理赔的，应提供被保险人(或监护人)签署的授权委托书。授权委托书应当载明授权范围或者事项，并提供双方的身份证件。