国寿综合团体医疗保险

国寿美好生活团体医疗保险(2020版)条款

中国人寿美好生活团体医疗保险条款(2020年版)[中国人寿保险[2020]184号]

第一条保险合同的构成

《中国人寿团体医疗保险(2020年版)合同》(以下简称本合同)由保险单、所附条款、批注、所附审批单、保险单、保险单据、声明及其他与本合同相关的书面协议组成。

第二条保险范围

基本医疗保险的每个参保人都可以是被保险人，当地政府指定的部门可以作为被保险人向中国人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)申请本保险。保险应当符合国务院保险监督管理机构的有关规定。

第三条保险合同成立、生效，保险责任开始。

本合同自投保人申请保险，本公司同意承保时成立。

本合同的成立日期和生效日期在保险单中载明。

除非另有约定，本合同的生效日期为本公司开始承担保险责任之日。

第四条保险期间

本合同的保险期为一年。除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日24时止，投保人应在投保时与本公司协商。

第五条保险责任

在本合同保险期间，被保险人在本公司认可的医疗机构接受本合同约定的医疗范围内的治疗，本公司将支付被保险人在本合同约定的医疗范围内实际发生的医疗费用扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿医疗保险及其他已经补偿或支付的方式后的余额。

本公司向每一被保险人支付的保险费以本合同约定的保险金额为限。当一次性或累计支付给被保险人的保险费金额达到本合同约定的保险金额时，本合同对被保险人的保险责任终止。

第6条责任免除

被保险人因下列情况之一接受治疗或发生医疗费用，本公司不负责给付保险金:

1.《中华人民共和国保险法》规定不予赔付的事项；

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的；

3.被保险人打架斗殴、吸食、吸食或注射毒品；

四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效驾驶证的机动车；

5.被保险人牙齿的保健和修复，如牙齿清洁、牙齿美白、牙齿矫正、烤瓷牙、种植牙或植牙；

六、被保险人的视力矫正手术或变性手术；

七。被保险人非因意外伤害导致的整容或整形手术；

八、应由工伤保险基金支付的，应由第三方承担的，应由卫生部门承担；

九、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾省或中国境外接受治疗或发生医疗费用的；

10.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

十一、核爆炸、核辐射或核污染；

十二。申请人和公司同意的其他豁免。

第七条保险金额和保险费

一、保险金额

本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单中载明。

二。保险费

本合同的保险费由投保人在投保时一次性支付。被保险人也可以按照本合同的约定分期支付保险费。分期缴纳保险费有三种方式:半年度、季度、月度。如果保险费是分期支付的，第一期保险费后的半年度、季度或月度保险费的交付日期即为本合同相应的半年度、季度或月度生效日期。

第八条保险信息

申请人应向本公司提供被保险人群体的相关经历资料和被保险人信息，其中被保险人信息应与基本医疗保险被保险人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号、联系方式、职业和住址等。被保险人信息如有变更，投保人应及时通知本公司变更被保险人信息。

第九条明确说明和如实告知

本合同订立时，公司应向申请人明确说明本合同的内容。对于保险条款中免除本公司责任的条款，本公司应当在订立合同时，在保险单、保险单或者其他保险凭证上作出能够引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人明确说明条款内容。

本公司可以查询投保人和被保险人的相关信息，投保人应当如实告知。

第十条受益人

保险金的受益人是被保险人本人。

第十一条保险事故通知

投保人和被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知本公司。因故意或者重大过失导致保险事故的性质、原因和损失程度难以确定的，除本公司通过其他渠道已经知道或者应当及时知道保险事故的发生外，本公司不负责支付不确定部分的保险费。

第十二条保险金的申请和支付

1.保险金与医疗机构结算的，保险金受益人应当授权医疗机构向本公司申请保险金。被保险人与医疗机构结算款项时，只需支付按本合同约定需自己承担的医疗费用；公司应付的保险费将直接与医疗机构结算。理赔流程、理赔所需材料等。将由投保人在投保时与本公司协商决定。

二。保险金与被保险人结算的，保险金受益人应当填写保险金给付申请表，并持下列证件和资料向本公司申请给付保险金:

1.保险受益人的有效身份证件；

2.公司认可的医疗机构出具的费用结算凭证、诊断证明、病历及费用明细清单等相关资料原件；

3.本公司保险受益人要求的与确认保险事故的性质、原因和程度有关的其他证明和资料。

投保人也可以在投保时与本公司协商确定本公司认可的其他证明和材料。

委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人有效身份证件和委托人签署的授权委托书。

保险金为被保险人遗产时，继承人还必须提供能够证明其合法继承权的相关权利文件。

受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的，由其法定监护人代为申请保险金，其法定监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明以及监护人具有法定监护资格的证明。

如上述证件和资料不齐全，公司应及时通知相关人员补充相关证件和资料。

3.除另有约定外，本公司将在收到投保人的投保申请及所需的全部证明和资料后及时进行核实；情况复杂的，三十天内审批。经核实认定为保险责任的，本公司应当在与投保人达成给付保险金协议后十日内履行给付保险金义务；不属于保险责任的，本公司自批准之日起三日内向投保人发出拒付保险费通知书，并说明理由。

4.除另有约定外，自收到投保人的保险金给付申请书及所需的全部证明和资料之日起60日内不能确定投保人所给付的保险金数额的，本公司将根据现有的证明和资料支付事先可以确定的数额，并在最终确定给付的保险金数额后支付相应的差额。

动词 （verb的缩写）对于已支付的保险金部分，公司不再向受益人支付保险金。

第十三条被保险人的变更

一、投保人如需增加投保人数，应书面通知本公司。除另有约定外，经本公司同意，本公司将按被保险人保险责任的实际期间收取保险费。新增被保险人的保险期限届满日与本合同的保险期限届满日相同。

二。投保人需要减少被保险人的，应当书面通知本公司，本合同对该被保险人承担的保险责任自通知到达之日起终止。如无保险金给付，本公司将被保险人保险责任终止日对应的现金价值退还给投保人。但已支付任何保险金或已发生本合同约定的保险事故但未支付保险金的，本公司不退还现金价值。

三。如因被保险人发生变化，致使本合同不再符合国务院保险监督管理机构的相关保险规定，本公司有权终止本合同，并将本合同的现金价值返还给被保险人。

第十四条合同内容的变更

申请人和公司可以协商变更本合同的内容。变更本合同时，投保人应填写《变更合同申请表》，经本公司批准后，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附具，或由投保人与本公司订立书面变更协议。

第十五条被保险人终止合同的处理

本合同成立后，申请人可以请求终止本合同。但是，已经支付保险金或者已经发生本合同约定的保险事故，但保险金尚未支付的，投保人不得要求解除本合同。申请人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，提交保险合同和申请人证明。

本合同在本公司收到解除合同申请时终止，本公司应在收到解除合同申请后30日内将本合同的现金价值退还给投保人。

第十六条争端解决

本合同争议解决方式由合同双方约定选择以下两种方式之一:

1.因履行本合同而产生的任何争议应由双方协商解决。协商不成，提交XX仲裁委员会仲裁；

二。因履行本合同而产生的争议应由双方协商解决。协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

第十七条解释

基本医疗保险:指城镇职工和城乡居民基本医疗保险(或城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险)。《中华人民共和国社会保险法》如有更新、替代或补充，以最新文件为准。

公司认可的医疗机构:指当地基本医疗保险主管部门指定的具有基本医疗保险的医疗机构。

本合同约定的医疗范围是指投保人在投保时与本公司协调确定并在保险单中载明的医疗范围，可以是以下三种情况中的任意一种:疾病医疗、意外伤害医疗、疾病或意外伤害医疗。

其他方式:指共同基金、保险公司(包括本公司)、工作单位或为其承担民事责任的第三人。

毒品:鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因，以及《中华人民共和国刑法》规定的其他能够使人成瘾的人形的麻醉药品和精神药品，但不包括医师开具并遵医嘱使用的含有毒品成分的处方药。

醉驾:是指发生事故时，车辆驾驶人每百毫升血液中酒精含量达到或超过一定标准，经公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》认定为醉酒驾驶或醉酒驾驶的检测或鉴定。

无有效驾驶证驾驶是指下列情形之一:

(一)未取得驾驶资格的；

(二)驾驶与驾驶证准驾车型不符的车辆的；

(三)持不合格驾驶证驾驶的；

(4)持学习驾照学车时，没有教练指导，或者不按照指定的时间、路线学车。

无有效驾驶证:指下列情况之一:

(一)机动车被依法注销登记的；

(二)未依法进行机动车安全技术检验或者检验不合格的。

机动车辆:指由动力装置驱动或牵引的轮式车辆，用于载客或运送货物及进行特殊工程作业。

中国境外:指中华人民共和国以外的其他国家和地区。

战争:是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为某种政治经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

军事冲突:指一定范围内国家或民族之间的武装对抗，以政府宣布为准。

暴乱:指扰乱社会秩序的武装骚乱，以政府宣布为准。现金价值:指保险费×(1-附加费用率)×(1-通过天数/365)。天数不足一天的，按一天计算。保险费率由投保人和本公司在投保时协商确定，但最高不得超过25%。