“刘主任，昨天住院的痛风石患者，因为不接受治疗方案，已经出院了。”第三住院部主任袁医生告诉我的时候，其实我是有心理准备的:毕竟他的痛风石有些特殊，我也没有太大的信心。
痛风患者姓杨，49岁，痛风病史20多年。杨先生穿着一双特大号专用鞋来到医院。去诊所的时候，他其实不愿意相信我，至少在我看来是这样。询问病史时，他也是无动于衷；当我说“这么严重的痛风石只能做手术”时，他更是半信半疑。
杨先生双脚，双踝，关节有痛风石。两个脚踝上的痛风石大如鸭蛋，他的脚被痛风石折断了。他的脚上穿着特殊的鞋子。
20年前，杨先生典型的右脚第一跖趾关节红肿热痛。在当地医院检查后，他被诊断为痛风性关节炎。医生给他开了口服消炎镇痛药，吃了之后疼痛减轻；但他没有继续坚持降尿酸治疗，导致20年来反复发作，逐渐影响到左脚和两个脚踝，产生剧烈疼痛。
10年前，杨先生的膝盖、手、手腕、脚、手肘、脚踝都有痛风石。杨先生当时也没在意，没去医院检查。直到5年前，他的脚和右手持续出现肿胀和疼痛，痛风石也破裂，流出白色粉笔灰的分泌物，才再次去医院进行消炎止痛治疗。
患者体检，他的肘关节痛风石有鸽子蛋那么大。
拓芙是什么？有些朋友可能不太了解。类风湿结石是由于血清中尿酸浓度超过溶解度，导致尿酸以尿酸钠晶体的形式沉积在软骨、关节腔、滑膜、肌腱等软组织中。可见的皮下痛风石常出现在四肢关节，包括跖趾、指间、掌指关节、踝、膝、肘、耳廓等关节。一般来说，远端关节具有高流动性和低温度。
痛风石和杨先生一样，表现为关节肿胀、僵硬、畸形，周围组织纤维化、变性。严重时，患处皮肤会像杨先生一样有光泽、较薄，浅表痛风石表面的皮肤可能因摩擦或外伤而破损。
痛风石细胞模式图
杨先生养了痛风石十年了。我想问他这段时间有没有其他治疗，他不理我。我告诉他:“杨先生，您痛风石病史较长，情况比较特殊，尤其是溃烂部分愈合程度较低；另外，从我的临床经验来看，如果需要手术，还是需要多学科会诊的。不过等你的检测结果出来，你可以等一天再看。”
抱着试试看的心态，杨先生选择在住院部等待。我没让他住院，但他手脚上长的痛风石能不能手术，我自己也说不准。我们需要咨询MDT咨询中心的专家。
杨先生左脚第一跖趾关节痛风石有鹅蛋大小，即将爆裂。
“我不接受截肢，不就是痛风石吗？我手脚还能动！”“刘医生，你能告诉我，如果我能做手术，我是不是就不用降尿酸了？”杨先生问。
很多人和他一样，认为痛风石手术可以“治愈”痛风。实际上，针刀手术用于较小的痛风石，关节镜手术用于较大的痛风石。这两种常用的手术只能部分清除尿酸盐结晶，降低体内尿酸总量，不能达到根治痛风的目的，也不能降低痛风石的复发率。
“杨先生，不能只做手术，还需要做好长期降尿酸治疗的准备。术后很长一段时间，需要配合降尿酸药物，使尿酸保持在标准值以下。”我跟他说:“你还得等会诊看能不能做手术？”
发起降尿酸和降尿酸治疗的目标。
“既然来了，我就不能光着脚回去。还是等等吧，能做到就好了。”杨先生，回答我。
我填好问诊表，交给医务部，医务部安排第二天的问诊。原因是患者需要完善痛风石手术部位的相关血常规、尿常规、肝肾功能和DR检查，这是必须的。即使是不参与会诊的痛风患者，也需要进行相关检查。
血液生化检测结果很快就出来了。从指标来看，杨老师的异常指标并不多:L-Y-谷氨酰转移酶57.92U/L，尿酸543.9mol/L，胱抑素C 1.43mg/L，-微球蛋白3.02mg/L，葡萄糖3.81 mmol/L。
杨先生的检验报告
检查报告显示，杨先生尿酸水平居高不下。一般来说，约74%的痛风患者尿酸水平高于540mol/L；其-微球蛋白异常，说明其肾功能受损，但肌酐值低证明损害不严重；L-Y-谷氨酰转移酶是判断肝功能的指标。因为受饮食影响较大，其他指标正常，所以他的肝功能还不错。
就生化指标及相关血压指标而言，杨老师的痛风石是痛风石手术的适应症。但他选择放弃手术，拒绝接受治疗。原因是什么？
杨医生的足片显示足部多个关节痛风，双足大拇趾骨完全破坏。
当影像医生把结果传给我的时候，我惊呆了:“我要切脚趾了，但我可能切不到！”足片显示，杨先生双脚的脚背和脚踝几乎被尿酸盐晶体覆盖，说明双脚脚背下有痛风石；严重的包括右脚趾、左脚趾、右小脚趾的趾骨，几乎全部被尿酸盐晶体侵蚀。
“我从没见过手脚痛风石这么严重的病人。”影像医生给我发了句“他的手也很可怕。”我翻开另一张DR片，看到他的手背和脚一样，已经被沉积的尿酸盐晶体“占领”了；特别是左手掌的腕关节和中腕关节的骨头也严重受损。
杨先生双手痛风，多处关节骨质严重受损。
外科医生、内科医生、风湿科医生都来我的门诊，痛风患者杨先生就坐在我们对面。我感觉他还是有点不安，但他在故作镇定；其实我的心情也是忐忑的。毕竟患者的痛风病情超出了我的想象。
手术室的李主任在DR片上比划了半天，对杨先生说:“从病情来看，需要切除双脚大脚趾；此外，其他关节需要关节镜手术去除痛风石。目前用针刀摘除痛风石几乎是不可能的。”
李主任话还没说完，杨先生就有点情绪化了:“什么？截肢！我不接受截肢。我和拓芙相处这么久都没问题。截肢才是问题！我的手和脚还能动，但这没什么。”
省立医院风湿免疫科主任刘健在我的门诊为患者会诊。
“您不想做手术，其实我也不敢为您手术！这个手术复杂。”面对杨先生的拒绝，我保持冷静:“杨先生，我先告诉你操作方案。请先听，然后告诉我们你的疑惑。如果要治疗痛风，尤其是痛风石，需要做的手术部位有手、足、肘、膝，手术部位很多。”我总结了会诊的结果，然后描述了杨先生关节痛的手术治疗方案:
杨先生手上有二十多块关节痛结石，手肿得像“馒头”
杨先生听完我的手术治疗方案后问:“刘医生，我想知道痛风石是否需要手术？还是我只是一个例子？”
我告诉他，“根据痛风石的大小，可以选择手术或者保守治疗。但是你的痛风石已经不适合保守治疗了。”痛风石什么时候适合做手术？什么时候痛风石不适合手术？这里我也给大家简单介绍一下。
在痛风石的发育阶段，其破裂后容易发生二次感染。
痛风石破坏骨骼的机制
我跟杨先生说:“你的病情需要做痛风石手术，首先是因为尿酸已经来不及治疗了；其次，你的痛风石破了之后很难愈合。想要尽快痊愈，就必须去除痛风石。但是，我需要告诉你，你的操作是有风险的。”
杨先生差点从椅子上跳起来:“什么？做这么小的手术还有风险吗？告诉我，什么风险？”
杨先生的痛风石清洁手术存在相当多的风险:他的痛风石破损部分，因为多次、多年的破损，难以清洁伤口及其周围的腐蚀性尿酸结晶，愈合程度较低。如果没有做好伤口护理，那么就容易感染；他的手脚和痛风石有很多关节，尿酸结晶基本已经在这些部位扩散。毕竟手术是有创的手术。在清除痛风石和清理尿酸结晶时，必然会损伤局部软组织、肌腱、神经和血管，因此容易出现关节功能恢复受限。
针助痛风石手术对手术医生的要求很高，在清理尿酸结晶时需要避开血管、神经等组织和部位。
杨先生突然冷静下来:“算了，你就说要截肢；会说手术有风险。不做手术不行吗？痛苦了二十年，我已经习惯了。”
我老老实实的对杨先生说:“其实你虽然创建了一个网络，却不愿意做手术，我其实也不敢给你做手术。毕竟，你的状况……”我差点说出“绝症”，但出于对病人的尊重，我还是把这四个字咽了回去。“你的病情确实已经进入了痛风石关节炎严重阶段，而且痛风石累及多个关节，导致多个关节结缔组织分泌异常、破坏，感染风险大，痛风石生长迅速。”
听了我的讲述，杨先生沉默了，但他还是选择了出院。我也对他创建网站感到有些遗憾:如果他的痛风石刚刚破裂，他早就去医院了；如果他只是长了痛风石，他选择了手术或伪标准的降尿酸治疗，也许事情会是另一个结果。
痛风石痛风的治疗需要考虑很多方面才能手术。
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