针对顺义120急救分中心延误救治问题，顺义区委、北京市卫生健康委成立调查组，迅速进驻顺义区医院、顺义120急救分中心，采取当面询问、录像、实地核查等方式开展全过程调查。顺义区纪委、区监委同步对相关人员进行问责调查。现将调查处理情况通知如下:
一、调查
宋某新，男，1990年11月出生，北京市怀柔区人，租住在北京市顺义区南蔡镇后冯伯村平安街93号青年公寓(当时因疫情已被控制)。
经查，2022年5月11日3时38分，宋某鑫因胸痛用手机拨打120报警。3时41分，顺义120急救分中心南蔡值班车队(由医生刘某云、护士张某英、司机范某军组成)接到急救任务单。3时44分，刘某云用车载电话联系宋某新，询问其病情，并告知其由于在疫情防控区，前往现场救治的医护人员需二级防护后方可进入。3时46分至3时57分，刘某云先后4次拨打区医院发热门诊电话。总机接通了，所有分机都占线。与此同时，工作人员在3:50开始穿防护服。3时58分，刘某云给区医院发热门诊打电话，医院反映要接诊新冠肺炎核酸检测阳性者，目前无法接诊。4时01分，刘某云致电区妇幼保健院发热门诊，接线员反馈需要了解患者病史。4时03分，张某英联系宋某鑫了解病情。宋某鑫女友接电话，反映仍有胸痛，轻微出汗，全身乏力，既往身体健康，否认有类似病史。4时05分，刘某云致电区妇幼保健院发热门诊，告知宋其新的病史；之后医院判断胸痛疑似心脏病患者治疗能力较弱，建议送其他医院治疗。4时17分，刘某云电话通知顺义120急救分中心副主任阚某峰，阚某峰要求列车乘务人员立即离开接受治疗。列车乘务人员迅速戴上双层手套、鞋套、护目镜和其他防护装备。其间，宋的新女友打来电话，称宋的新病情加重。4点25分，值班列车出发。
4时32分，值班列车到达现场，发现宋某鑫躺在路边。刘某云、张某英、范某军立即将宋某鑫抬上救护车。刘某云、张某英共同进行心电图检查，显示心电图静止。刘某云立即给予心肺复苏和心电监护。张某英打开静脉通路，静脉注射肾上腺素1毫克，代替刘某云进行心肺复苏。刘某云采取气管插管等紧急措施。4时37分，值班列车出发，范某军通过车载电话联系顺义120急救分中心，请求协调确定救治医院。分中心立即通知区医院急诊科，控制区的重症患者即将就诊，准备救治。医院急诊科医生张某东、护士卢某梦接到任务，开始穿戴二级防护装备。途中，张某英再次向宋某鑫静脉注射肾上腺素1毫克。
4点46分，值班列车到达区医院急诊科。4时47分，当班乘务人员将宋某鑫送至紧急隔离抢救室进一步抢救，刘某云、张某英继续交替进行心肺复苏。4时48分，张某英再次为宋某鑫静脉注射肾上腺素1mg。4时54分，张某东、卢某猛穿戴好防护用品后，接替宋某鑫，立即进行抢救治疗和持续心肺复苏。宋某欣一直没有恢复意识，没有自主心率，也没有自主呼吸。6点多，宋的新父母等家属陆续到医院，张向家属说明病情，通报抢救情况。7时24分，宋某鑫仍未恢复自主心率和自主呼吸。经家属同意，张某东停止心肺复苏等抢救，宣布宋某鑫临床死亡，初步诊断为猝死。
5月13日至26日，顺义区医院多次电话联系宋新家，并于5月15日上午派人到宋新家慰问。5月16日，顺义区医院纪委书记马某梅、纪检监察室主任郝某对顺义120急救分中心主任赵进行了约谈，对涉事医生进行了停职处理。顺义区医院继续与宋的新家庭进行会谈。5月28日，双方就善后事宜达成一致。
二。问题
(一)值班列车的问题
1。未能及时离开公共汽车。列车乘务值班医生刘某云在接到急救任务单后，未能按照相关要求第一时间出车，不应作为联系医院出车的前提条件。
2。急诊患者的诊断判断存在错误。列车乘务组值班医生刘某云接到急救任务单后，电话询问，其主观认为宋某新年龄较小，并告知自己无既往史，因此判断患者病情不危重，故刘某云与医院发热门诊保持联系，而非急诊科。
3。未对急诊患者进行自救指导。当班列车乘务组医生刘某云在与宋某鑫及其女友联系过程中，未按照《北京市院前医疗急救服务条例》第二十一条“急救人员应当及时联系患者及其家属，询问病情，指导其自救”的要求，指导其及其女友自救。
(二)顺义120急救分中心存在的问题
1。岗前培训不到位。顺义120急救分中心负责整个区域的急救处理任务，其工作人员在急救服务和处置流程方面的培训不足。当班列车乘务医生刘某云于5月1日转岗至顺义120急救分中心后，顺义120急救分中心未对其进行岗前培训。
2。未能按要求上报。顺义120急救分中心未按《北京市院前医疗急救信息报告管理规定》要求履行报告程序，未报告患者信息、救治过程等。向上级汇报。
(三)顺义区医院的问题
1。顺义 120急救分中心管理不到位。顺义区医院作为顺义120急救分中心的上级主管单位，对顺义120急救分中心的制度建设和岗前培训未严格履行监督管理责任。
2。调养不当。顺义区医院对宋某鑫的死亡没有高度重视，没有及时向区卫健委汇报情况。在与宋新家人的沟通中，工作主动性不强，家属的合理诉求没有得到及时有效的解决。
(四)顺义区卫计委存在的问题
1。监督管理顺义区医院号顺义区卫生健康委员会作为行业主管部门，对顺义区医院的急救工作监督指导不到位，对事件发生后的善后处理工作监管不到位。
2。未严格执行请示报告制度。顺义区卫生健康委员会得知此事后，将其作为普通医疗纠纷处理，未按相关规定作为重大事项及时上报上级。
三。处理情况
根据调查情况，决定对相关责任人作出如下处理:
顺义区卫生健康工作委员会书记王应对此次事件负主要领导责任，给予其党内警告处分。
顺义区医院党委副书记、院长赵月华应对此次事件负主要领导责任，给予其党内严重警告处分。
顺义120急救分中心主任赵学田对此事件应负主要领导责任，给予撤销党内职务、行政撤职处分。由于他没有党内职务，他被给予严重警告和行政撤职处分。
顺义120急救分中心南彩值班车组医生刘小芸对此事件负有直接责任，被顺义区卫生健康委员会解聘。
新冠肺炎疫情爆发后，顺义区广大医务工作者，身着白衣，逆行出门，无私奉献，与病魔赛跑的同时，为抗击疫情付出了艰辛努力，做出了巨大贡献。但这一事件暴露出的问题是严重的，教训是深刻的。再次向死者表示沉痛的哀悼，向死者家属表示深切的慰问！全区医疗卫生系统要引以为戒，举一反三，全面整改，坚持人民至上、生命至上，完善院前急救服务体系，规范业务培训，优化急救服务流程，加强院前与院内衔接，努力提高急救服务能力，不断提升医疗服务质量，更好履行公共服务职能，全力保障人民群众生命安全和健康。
2022年5月28日