图/视觉中国
定制胎儿:三代试管和江湖的风险
实习生/王壹冉日报记者/杜威
发表于《中国新闻周刊》2022年6月13日第1047期
苏悦躺在病床上，看着医生把两个健康的胚泡移入她的体内。这是2020年10月。两次流产后，她去泰国医院做了第三代试管移植。这次移植，从她身上取了14个卵泡，发育了7个囊胚，其中6个健康的囊胚通过了筛选。性别筛查显示，男性3例，女性3例。她选择移植一男一女，35周后生下双胞胎。
在中国，禁止通过人工辅助生殖选择下一代性别。但在一些海外和国内没有资质的医疗机构，可以自主选择胎儿的性别和数量。一些中介的口号是:定制你的孩子。这背后隐藏着意想不到的风险。
“迷人的”双胞胎
第三代试管技术也被称为“胚胎植入前的基因诊断”，英文缩写为PGT。这项技术采用体外受精。受精卵发育成胚泡后，用显微镜技术取出胚泡滋养层的一两个细胞，用基因分析技术诊断遗传病。在筛选出染色体异常和遗传疾病的胚胎后，将正常胚胎移植到母亲体内。
中国临床上可用的试管技术有三代。第一代试管婴儿技术适用于女性输卵管堵塞等问题。取出的卵子和精子放在同一个培养基里，这样就可以自由结合。第二代技术适用于男性精子活力弱的问题。精子被针头吸出后，人工注入卵子细胞质。第三代是针对染色体异常的人。
中国第三代试管婴儿技术可以追溯到2000年4月。但到目前为止，这项技术在国内还没有临床推广。根据国家卫健委妇幼保健司2021年发布的人类辅助生殖技术名录，截至2020年12月31日，我国共有536家医疗机构获准开展人类辅助生殖技术。由于审批复杂，目前获准开展第三代辅助生殖技术的医疗机构不到100家。通常有资质的公立医疗机构三代试管的费用在7-10万元之间。在国内没有资质的地下机构，价格翻倍，总费用在15-20万元之间。
第三代试管技术的应用在世界范围内差异很大。在中国，第三代试管技术的应用需要符合严格的医学指征。需有3次及以上自然流产或2次自然流产，其中1次确认为胚胎染色体异常所致；有不良生育史；37岁以上的大龄女性；单基因疾病的患者或携带者。在一些国家，这种技术可以相对自由地选择胎儿的性别和移植的囊胚数量。
正常情况下，每个胚胎有23对染色体，每对有2条染色体。苏月第二次怀孕时，胚胎染色体检查结果显示，胚胎中有三条14号染色体，这意味着胎儿通常有一次自然流产。也就是说，苏悦的病情符合我国三代试管重复流产的医学指征。
国内公立医院做三代试管需要很长时间，刺激排卵需要两三个月。国外常用拮抗剂促排卵，需要一个月左右。面对苏月的询问，国内三代地下试管机构大多含糊其辞，没有给她安全感。于是，她选择了离中国近的泰国。三代试管总花费15万元。
据前瞻产业研究院调查，2016年，辅助生殖跨境医疗市场规模达74亿元。从初步检查结束到胚胎移植被称为一个周期。跨境辅助生殖周期总数升至38万，增长率为18.75%。跨境试管婴儿取卵周期数达到约20万个，同比增长25%。
“去泰国三代的人，几乎90%都是为了选择性别而想生男孩，只有不到10%的人想生女孩。因为流产，我很少做这个手术。”苏越说。虽然与其他女性选择性别的目的不同，但她选择的三代试管婴儿双胞胎是国内公立医院不允许的。
因为第一代和第二代试管的着床率较低，通常情况下，一次移植一到三个受精卵。2001年《人类辅助生殖技术管理办法》规定，单次移植胚胎数量不得超过3个。但由于囊胚移植在三代试管中，成功着床和胚胎形成的概率较高。同时，为了防止双胎妊娠，一次只移植一个胚泡，已经成为国内所有正规医疗机构的共识。
江苏省医院临床生殖医学中心主任马翔指出，双胎妊娠是一种病理性妊娠，对于母亲来说容易出现妊娠高血压、糖尿病和心血管问题。对于胎儿来说，容易造成早产，增加新生儿的一些风险。
风险也出现在苏越身上。怀孕期间，她因妊娠糖尿病住院，孩子早产。35周零4天后，苏悦生下一对双胞胎，体质比其他新生儿都差。核磁共振成像，眼底筛查，CT……...这些都是一般独生子女在六个月内不需要做的检查，但是在两个宝宝出生后的三个月内，他们做了一系列的检查。
和苏月在同一家医院的一个病人在她之前两周移植了双胞胎，其中一个在18周时停止发育。这种情况并不少见，双胞胎都保不住的情况时有发生。“我经历过这个过程，所以我不建议任何人生双胞胎。很多人只看到了双胞胎的魅力，根本意识不到这会给母亲和婴儿带来多大的风险。”苏越说。
尽管如此，通过三代试管技术在网上分享双胞胎和双胞胎的案例还是很常见的。很多准妈妈都趋之若鹜。同时，巨大的需求催生了中国民营医疗机构的发展，形成了辅助生殖的地下市场。
地下组织“定制胎儿”[S2/]
蒙上眼睛，钻进一辆全黑面包车，不准携带一切电子通讯设备，把准妈妈载到郊区一个不知名的地方。手术台上，取卵手术是在全身麻醉下进行的，移植要蒙住眼睛。整个过程中我不知道医生的名字，也没有看到医生的脸。
这是苏越的一个病人在地下机构做三代试管的过程。更多的准妈妈有着和这位患者一样的经历，整个过程“密不透风”。这些秘密操作也是苏越望而却步的一大原因:“我在手术台上割你腰的时候可能都不知道。”
在选择性别和胚胎数量的需求下，三代试管地下市场应运而生。一些机构在没有合法资质的情况下，非法利用这项技术帮助准妈妈选择性别和胚胎数量。陈婷是一位母亲，她在一家没有资质的机构做了三代试管，通过三代试管生下了一个男孩。取完卵后，她在实验室和一个女人交谈。女方说自己自然受孕，生了三个女孩。因为没有儿子，她选择了三代试管。
记者以准妈妈的身份咨询了多家试管机构，了解到几乎都声称有自建实验室，聘请在公立医院工作过或者已经退休的医生进行囊胚移植，并且能够签订正式合同。某机构负责人表示，聘请了北京某著名三甲医院生殖中心主任亲自做移植手术，每年支付给医生至少260万元。该机构负责人宣称，该机构是全国连锁，代孕、三代试管都可以做，成功率在80%左右，高于国内公立医院50% ~ 60%的成功率。它服务过许多名人和网络名人。实验室位于郊区，无法提前考察。
一家三甲公立医院的生殖医生告诉记者，在地下机构研发三代试管医疗风险极高，场所、操作、用药的规范都无法保证，可能存在过度用药。此外，取卵可能对母体造成损伤，甚至大出血，母体可能有感染甚至死亡的风险。医生还说，她知道一些地下机构“打一针换一个地方”，甚至直接在搭起的铁皮棚里操作。据记者调查，地下不靠谱机构跑路的事件数不胜数。
买卖公立医院的名额，非法进行三代试管婴儿也是一种手段。一家中介机构告诉记者，其在北京有三代资质的三家医院有三个名额，整个价格从18.8万元到23.8万元不等。付款分为三步。第一步签约时交5万元定金，第二笔款在医院备案办卡前两天交，尾款3万元在取卵前两天交。中介机构称，违反规定在公立医院三代难求1号移植。在行业“黑市”上，一些公立医院以8.8万元的价格出售第三代试管建卡资格。
中介称，性别选择可以在公立医院通过“私人”操作完成，操作方式不能详细透露。对于想做手术的准妈妈，公立医院也设置了一定的门槛。抗缪勒激素(AMH)低于1.2ng/ml，卵泡刺激素(FSH)高于12mIU/ml，基础卵泡数低于6个的准妈妈，因为移植成功率可能较低，中介机构无法送到医院。
记者走访的多家机构表示可以签约。追问之下，有机构表示不解:“都是签合同的。你怕什么？”
对于第三代试管的“地下生意”，合同能否具有保护患者的法律效力？裁判网2021年5月8日公布的一份法律文书显示，赵某与韩某签订了一份胚胎移植合同，合同内容涉及通过三代试管技术生下男孩并代孕。因未能达到目的，韩向赵追回已支付的资金。
该案判决书指出，科学技术选择自然性别的主观要求，会导致人类自然性别比例严重失衡，也会严重损害社会公共利益，违背社会公共秩序。法院裁定双方之间的合同无效。
北京尊平律师事务所案件诉讼部主任郭磊认为，法律并不保护准妈妈对合同利益的追求。只有当不当医疗导致寻求三代试管的准妈妈受到身体伤害时，才可以根据侵权行为要求一定的赔偿。
两位律师都提到，法律对非法使用辅助生殖技术的规定比较空白，对非法使用的责任不明确。因为没有足够的法律法规支撑，地下机构的违法成本相当低。
第三代试管
不是所有的遗传病都能筛查出来
三代试管婴儿技术的市场规模近年来在中国迅速扩大。
据前瞻产业研究院测算，第三代试管婴儿服务规模(基于患者总支出)已从2015年的3亿元增长至2019年的25亿元，年复合增长率为70.8%。三代试管婴儿的周期数从2015年的约3700个增加到2019年的约30400个，年复合增长率为69.4%。
在陈婷公立医院第二代试管手术失败后，我们选择去私人机构进行第三代试管手术。成功后，她在社交媒体上发布了自己的经历，并称“不如直接做三代，一步到位”。在她看来，这次成功怀孕得益于三代试管更先进的技术和更高的成功率。
“有人说我们流产过两次，要求世代相传。我们不是算命的，只能根据化验化验单来判断具体情况。”上海交通大学医学院附属新华医院生殖中心主任王说。在正规的公立医疗机构，医生需要根据各项检查所显示的医学指征，以及患者适合的试管技术世代，提出建议。通常，他们需要咨询遗传学家。
王认为，每一代试管针对的是不同的人，所以不存在哪一代技术更先进的问题。对于三代试管能否实现“优生”，她表示，虽然不否认这种可能性，但目前仍没有直接证据证明。
在马翔看来，“优生优育”的说法需要辩证看待。对于有三代适应症的人来说，第三代试管技术可以避免一些已知的疾病。这项技术还在探索中，用于筛查基因对应的很多疾病，并不能达到对儿童智商、外貌等因素进行筛查的目的。
2021年，山东大学生殖医院陈子江院士在《新英格兰医学杂志》上发表了一项大规模临床研究。研究指出，对于没有遗传指征、年龄小于38岁、有多次不明原因流产的不孕患者，第一代试管的累计活产率不低于第三代试管。也就是说，虽然第三代试管在临床妊娠中流产频率看似较低，但最多三次胚胎移植后的成功率(累计活产率)与第一、二代并无差异。目前，还没有设计良好的研究来证明第三代试管在累积活产率方面具有明确的益处。
《新英格兰医学杂志》在同期的发行综述中指出，现有证据不足以支持在常规临床实践中应用第三代试管(PGT-A)进行原因不明的反复流产，并呼吁对潜在危险的新生殖技术进行认真研究。三代试管分为PGT-A用于原因不明的反复流产，PGT-SR用于染色体问题，PGT-M用于基因异常。
据上海交通大学医学院附属仁济医院主治医师齐佳介绍，作为一种侵入性操作，第三代试管是基于对胚泡本身的一些损伤，也可能对胚胎的未来造成创伤。长期并发症需要多年随访，才能在医学界达成相对明确的共识，目前认知不明。"使用试管技术的前提是对生命的基本尊重."马翔说。在她看来，第三代试管技术是为了规避已知的风险，而不是胎儿的主观选择。
随着科技的发展，目前，试管技术已经发展到第四代。第四代试管技术，又称卵浆替代技术(GVT)，适用于老年妇女和多次胚胎植入失败的妇女。这种技术被称为“三人试管技术”，在老化的卵子和年轻的卵子之间进行细胞核置换，将老化卵子的基因和年轻卵子的细胞质相加，合成新的卵子，需要置换供体卵子和母体卵子的基因。
到目前为止，这项技术在国内还没有被批准临床应用。胚胎的创伤还不清楚。可以预见的是，两个女性卵子进行基因置换后，将面临更加复杂和无法解决的伦理问题。
(文中苏越、陈婷为化名)
