[基本医疗保险支付范围内的个人医疗费用索赔流程]
1。重要提示
①2021年1月1日起接受理赔，2021年1月1日以后发生的符合本产品保险责任的费用可一并申请。
②理赔申请必须在福建省各市(厦门除外)当地基本医疗保险和重疾保险完成后进行。
③如在保险通知和声明中明确除重大疾病或既往疾病外，涉及重大疾病或既往疾病的，请提供该疾病的首诊病历；
被保险人可以选择线上或线下理赔申请方式，具体流程如下:
2。线上申请:平安好福利APP
①手机应用市场/平安好福利官网下载安装福利APP，使用参保人身份证号和手机号注册账号。
②注册登录福利APP后，点击首页-认领-自助认领/代理认领，根据提示填写认领信息并拍照上传认领申请资料。
③在理赔审核过程中，可以通过-理赔-理赔记录查看案件审核进度，根据提示提问补充所需信息。
④理赔案件初审完成后，好福利APP提示“需要提交的材料”，案件中理赔申请对应的纸质材料需要在好福利APP提示的邮寄地址提交(支持邮寄)。纸质材料审核通过后，进行转账。
⑤理赔案件结案后，可以通过-理赔-理赔记录-理赔结果查看理赔通知书；如果提示“转账失败”，可以进入页面修改转账信息，再次转账。
3。脱机应用程序
①理赔举报电话:无需举报。
②被保险人或投保人可携带相关理赔材料到平安养老保险服务网申请理赔(分公司服务柜台地址:http://yl . Pingan . com/px/information disclosure/gfg sxx . shtml)。详见申请材料。
4。申请材料
受益人应填写保险金给付申请表，并提供以下证明和资料
①理赔申请表(线下申请需平安养老保险填写并提供)
②被保险人的有效身份证件；(被保险人是未成年人或者无民事行为能力人的，由监护人代为申请，并提供监护人身份证明和监护证明复印件)
③门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告、药品明细及处方)、医疗处方单(对于发票或病历无详细药名及单价提供的)，首次申请应提供相关疾病的首诊病史材料。
④刷医保卡就医后，定点医院出具的医疗费用证明原件；(不刷医保卡就医的，需提供在参保地医保管理部门零星结算后的对账单原件及医疗票据复印件。)
⑤被保险人/受益人银行卡复印件
⑥保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他证明和资料。
5。索赔限制
①保险公司在收到投保人的保险金给付申请及相关理赔资料后10日内进行核查；情况复杂的，应当在30日内进行核实(但投保人、被保险人或者受益人提供有关证明和资料的期间不计算在内)。
②对于性质明确、属于保险责任范围内的事件，在10日内履行给付保险金的义务，通过银行转账的方式将赔款汇入受益人指定的银行账户；
③性质明确，不属于保险责任的，保险公司应当自批准之日起3日内向受益人发出拒绝支付保险费通知书，并说明理由。
[基本医疗保险目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品补偿理赔流程]
1。重要提示
①自2021年1月1日起，受理目录外部分高值药品的资格认定申请并进行理赔。2021年1月1日以后发生的符合该产品保险责任的费用，可与特殊药品资格申请一并提交。
②如在保险通知和声明中明确除重大疾病或既往疾病外，涉及重大疾病或既往疾病的，请提供该疾病的首诊病历；
被保险人需要线下申请理赔。具体流程如下:
2。线下申请:某些高值药品的资质申请和某些高值药品的理赔申请合并受理。
被保险人在基本医疗保险认定的二级及以上定点公立医院由具有开具特定高值药品处方资格的医生开具特定高值药品处方后，可选择到定点药店自主购药，先行垫付全部费用，保留报销理赔材料，按以下程序申请理赔。我们会对用药的合理性和保险责任进行审核，审核通过后对被保险人进行理赔。
①被保险人或受托人可携带相关材料到平安养老保险服务网提出申请(分支机构服务柜台地址:http://yl . Pingan . com/px/information disclosure/gfg sxx . shtml)。
②第一次索赔申请材料
(1)《八分保部分高值药品使用资格申请表》
(2)索赔申请
(3)被保险人身份证件(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证件和关系证明；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)
(4)门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像学检查报告、相关疾病首诊病史资料)
(5)病理诊断报告
(6)免疫组织化学/基因检测报告
(7)药品处方(图片及复印件)
(8)药品发票和费用清单
(9)受益人的银行账户
(十)保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他资料。
③非首次索赔申请材料(若中间有药品变更，应提供首次索赔申请材料)
(1)索赔申请
(2)被保险人身份证件(被保险人是未成年人的，应同时提供法定监护人的身份证件和关系证明；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)
(3)本次就诊的门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告)。
(4)药品处方(图片及复印件)
(5)药品发票和费用清单
(6)受益人的银行账户
(七)保险公司认为与确认保险事故性质和原因有关的其他材料。
[特殊说明]
1.被保险人是未成年人的，还应同时提供法定监护人的身份证明和关系证明。
2.被保险人身故的，应同时提供被保险人的医疗身故证明、受益人身份证明、关系证明。
3.被保险人委托他人申请理赔的，应提供被保险人(或监护人)签署的授权委托书。授权委托书应当载明授权范围或者事项，并提供双方的身份证件。
[基本医疗保险目录外特殊药品保险费申请及支付约定]
(一)药品处方:
所用药品的处方必须由基本医疗保险认可的二级及以上公立医院指定的专科医师在保险期间开具，且属于被保险人当前治疗的必备药品，且每张处方用量不超过一个月，且处方不超过该产品的特殊药品适应症范围。处方有效期应符合国家或地方政府部门的相关处方管理规定。指定的专家必须符合以下条件:
(1)具有有效的中华人民共和国医师资格证书；
(2)具有有效的《中华人民共和国执业医师证》，并按期向有关部门注册；
(3)中华人民共和国医师以上职称的有效证明；④作出诊断或处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
(2)药物应用:
如果开具处方的医院没有相应的药品，必须到该产品的指定药店(以微信官方账号最新发布的“八闽宝”为准)凭处方和审批后取得的购药凭证等材料购买药品。
(3)处方审核:
该产品会根据约定的保险责任对投保人的药物处方进行审核。根据被保险人的处方等相关申请资料，如果在审核中出现以下特殊问题，本产品将有权要求提供与药品处方审核相关的其他医疗资料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于:
①提交的与被保险人特定高值药品相关的医学资料不足以支持药品处方的开具或审核；
②医学资料中相关科学检验方法的报告结果不支持开药。如果药品处方审核不通过，本产品不承担相关保险责任。
(4)
1。[其他]
1.在审核过程中，如果您需要补充其他材料，请予以配合，以便我们尽快完成理赔。
2.申请人是受益人或其监护人。如果受益人超过一人，请填写《索赔申请资格确认表》。申请人委托他人办理的，应当由全体受益人签署理赔授权声明。
3.保险金作为被保险人遗产时，需要提供能够证明合法继承权的相关权利文书。
4.以上证件和资料不齐全的，保险公司将及时通知受益人提供相关证件和资料。
5.按照《保险法》的规定，赔偿请求人有义务如实提供与确认事故性质、原因和损失程度有关的证明和资料。如果您伪造、变造与保险事故有关的证明、资料等证据，您的权益将受到影响，您将承担相应的法律责任。
注释
【诊断医院】国家基本医疗保险认定的二级及以上公立医院；
【处方医院】国家基本医疗保险认定的二级及以上公立医院；
【定点药店】协议约定当地定点医保药店。
[索赔限制]
1.保险公司在收到投保人的保险金给付申请及相关理赔资料后10日内进行核查；情况复杂的，应当在30日内进行核实(但投保人、被保险人或者受益人提供有关证明和资料的期间不计算在内)。
2.对于性质明确、属于保险责任范围内的事件，在10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔偿金汇入受益人指定的银行账户；
3.对不属于保险责任范围的，保险公司应当自批准之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
【社会医疗保险使用协议】
1.如果被保险人未提前使用其社会医疗保险进行报销结算，本产品不承担保险责任。
2.基本医疗保险参保地变更:在保险期间，被保险人因工作等原因将基本医疗保险关系转移到其他城市的，被保险人在保险期间发生的本产品约定范围内的合理医疗费用，可由当地社会医疗保险予以报销，申请时还须提供被保险人购买本产品时符合被保险人要求的有效证明。
[慈善援助]
1.如涉及慈善救助，则按慈善救助计划执行，慈善救助的药品费用不纳入本产品支付范围。
2.被保险人符合慈善救助申请，但因被保险人个人原因导致救助项目申请失败或申请材料不全而产生的药品费用不在本产品赔付范围内。
3.若被保险人通过援助检查，但由于被保险人原因未能领取援助药品，则视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益，由此产生的药品费用不纳入本产品的赔付范围。
【异地报销】在省外定点医院就诊，由参保人医保结算后，可以申请理赔。在非基本医疗保险定点医院产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用不予报销。
[既往疾病协议]
1.基本医疗保险范围内个人承担的医疗费用:被保险人在首次生效日(2021年1月1日)前已被确诊患有下列一种或一种以上重大疾病，在保险期间因该疾病或其并发症发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但“八民保”产品方案约定的保障范围内的其他慢性病、特殊疾病住院费用和门诊费用仍可申请理赔。特定疾病包括:
①肿瘤:恶性肿瘤(包括原位癌)、白血病、淋巴瘤。
②肝肾疾病:慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全；慢性肾炎、肾病综合征、多囊肾、肾功能不全。
③心脑血管及糖脂代谢疾病:冠心病、心肌梗死、心绞痛、肺心病、瓣膜性心脏病、房性/室性扑动或颤动、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病；脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病；3级高血压；糖尿病伴有并发症(指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或二型糖尿病伴有局部并发症(包括心脏、肾脏、脑血管疾病、视网膜和外周血管疾病))。
④肺部疾病:慢性阻塞性肺疾病和慢性呼吸衰竭。
2.对基本医疗保险范围外的恶性肿瘤和罕见病特殊药品过往医疗费用的约定:被保险人在首次生效日(2021年1月1日)前已被确诊为恶性肿瘤(包括原位癌、白血病、淋巴瘤)、多发性硬化、特发性肺动脉高压，本产品不赔付保险期间发生的符合八闽保险特定高值药品目录的药品费用；但其他地区基本医保范围外的恶性肿瘤和罕见病特殊药品费用仍可报销。
[责任免除]
1、基本医疗保险支付范围内个人负担的医疗费用补偿(保障责任1)有下列情形之一的予以豁免:
(一)被保险人所属的基本医疗保险管理机构规定不予支付的项目和费用。
(2)因工伤(含职业病)和生育发生的医疗费用。
(3)被保险人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未能使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。
2.基本医疗保险目录(保障责任ⅱ)范围外的恶性肿瘤和罕见病特殊药品补偿有下列情形之一的:
(一)药品处方不符合《八闽保险部分高值药品目录》支付范围的。(2)非在保险人指定的医院或药房购买的药品。
(3)一个月以上每张处方的药费。
(4)药品处方与中国食品药品监督管理局批准的药品说明书或该产品八分保特殊高值药品目录中所列适应症的用法用量不一致，或相关医学资料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的适应症。
(5)被保险人的疾病状况，经检查确定被保险人已产生耐药性，所发生的费用(耐药性:指以下两种情况之一:实体瘤病变根据RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)有疾病进展，定义为耐药性。非实体瘤在临床上往往没有明确的肿块或肿块较小，难以发现。经过规范化治疗后，根据相关专业机构的指南和规范，综合评估患者骨髓形态学、流式细胞术、特定基因检测结果，得出疾病进展的结论，定义为耐药。)
(6)被保险人符合慈善救助申请条件，但因被保险人个人原因未提交相关申请或申请材料不完整，导致救助项目申请失败而发生的药品费用；如果被保险人通过援助检查，但由于被保险人的原因未能领取援助药品，则视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
(7)本合同特别约定的特定高额药品费用，涉及被保险人健康状况同意的与既往疾病有关的治疗和康复。
