心电图的基本成分并不复杂，但要了解其波形所代表的心律、心肌血供、结构变化等异常，却并不容易。一天学会心电图，将晦涩难懂的心电图原理整合成一系列生动的图表。本文系统地介绍了心电图判读的九个步骤和要点。
01检查电压和导线aVR
在每个心电图的开始，有一个标准的方波，高10 mm，宽0.2 s(5 mm)。aVR导联的所有波都应倒置，除非肢体导联连接错误或右心定位。
图1电压标准标志
图2 aVR导联显示P、QRS和T倒置
02
心率
0.04 s=1个小方块，0.2 s=5个小方块(1个大方块)。所以1 s=25个小方块或5个大方块，1 min=2560=1500个小方块或560=300个大方块。
如果节律规律，心率=1500/R-R间期。正常心率网络:60~100(即15~25格)。
图3 R-R间期
如果节律不规则，每个R-R间期是不同的。这种情况下，要统计30个大网格(6 s)的R波个数，乘以10就可以得出1 min的大概心率。
图4不规则R-R间期
03
节奏
窦性节律的特征:
每一个p波之后都是QRS波；
PR间期正常且固定；
p波形态正常；
R-R间期要相等，否则称为心律不齐。
心律不齐的原因:
生理:窦性心律不齐；
病理:心房颤动、心室颤动。
04
电轴
电轴依赖于导联ⅰ和aVF。电轴正常时，两个导联的QRS波都向上。
图5比较I导联和aVF导联得到的心电图轴。
图6电轴右偏和电轴左偏
表1电轴左偏和右偏的原因
05
P波
p波代表右心房和左心房的去极化。这个过程通常需要0.08~0.11 s(2~3 mm)。p波形态在ⅱ导联最为明显。
图7 P波形态
窦房结位于右心房，所以右心房先开始去极化，所以P波的起始部分是右心房去极化引起的，后期部分是左心房去极化引起的。P波的形状因导联而异，取决于起搏点的位置。
图8不同的P波形状取决于起搏区域。
二尖瓣P波:ⅱ导联P波宽度> 0.12s，有切迹(M型)，两峰间距大于等于0.04s，左心房增大，左心房去极化时间略长于右心房。因此，我们可以看到P波有切迹和宽度。左心房异常的原因包括二尖瓣狭窄、二尖瓣反流和主动脉瓣狭窄。
图9二尖瓣p波
肺P波:ⅱ导联P波尖锐，高度> 2.5mm，右心房扩大，右心房去极化时间延长。因此，p波变高。右心房异常的原因包括支气管哮喘、肺气肿、肺栓塞、法洛四联症、房间隔缺损和肺动脉狭窄。
图10肺P波
P波倒置: P波倒置常见于起搏或原始冲动起源于房室结或以下。因此心房去极化波反向传播，导致P波倒置。p波倒置代表结性节律或交界性节律和室性节律。
心房内传导延迟(IACD):通常代表心房内的非特异性传导问题，由心房扩大引起，但不扩展到二尖瓣P波或肺P波的表现。然而，V1和V6导联的双向P波有助于区分左心房和右心房扩大。
如果V1导联的双向P波的前半部分高于V6导联的P波的前半部分，则右心房可能扩大。如果V1导联P波后半波宽度> 0.4s，高度> 1mm，很可能是左心房扩大。
图11扩大右心房的心房内传导延迟
图12心房传导延迟伴左心房扩大
06 P-R间期
正常P-R间期为0.12 ~ 0.20秒(3 ~ 5毫米)；P-R间期是对心律的最好评价。
P-R间期缩短: < 0.11s (3mm)，可见于逆行性P波、LGL综合征、WPW综合征等。
P-R间期延长: > 0.20s (5mm)，可见于房室传导阻滞。
图13一度房室传导阻滞
图14莫氏ⅰ型二度房室传导阻滞
图15莫氏ⅱ型二度房室传导阻滞
图16三度房室传导阻滞
07 QRS综合大楼
QRS复合波代表心室去极化。正常时限< 0.12，负荷生成网络s。
心肌梗死:病理性Q波振幅≥1/3 QRS波且Q波时间≥0.03 s提示心肌梗死或心肌坏死。
图17下壁心肌梗死
左心室肥厚: (1)索科洛-里昂标准:V1导联S波深度，V5或V6导联R波高度=35 mm，或V5或V6导联R波高度> 26mm(更敏感)；(2)胸前一导联> > 45mm；；(3) R波在3)aVL导联> > 11mm；；(4)I导联R波> 12mm(5)aVF导联R波> 20mm。
图18左心室肥厚的心电图
右心室肥大:(1)V1导联R/S > 1(敏感)；(2)在2)V1导联中的R波V5或在创一网络的V6导联中的S波
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