南京市残疾人护理保险伤残等级评定管理办法(试行)
第一章总则
第一条
根据市政府《关于建立残疾人护理保险制度的意见(试行)》(宁府发〔2021〕10号)和《残疾人护理保险实施细则(试行)》(宁府发〔2021〕28号)，为规范残疾人护理保险伤残等级评定管理，保障参保人员权益，结合我市实际，特制定本办法。
第二条本办法适用于全市残疾人护理保险(以下简称“伤残保险”)伤残等级的评定和管理。
第三条伤残保险伤残等级评定(以下简称“伤残评定”)是指对伤残保险被保险人生活自理能力的量化评估，评估结论作为享受伤残保险待遇的依据。
第四条市医疗保障局负责伤残评定的政策制定、实施和监督。市民政局、市卫健委根据职能开展相关工作，配合南京市伤残等级评定标准的制定。保险承办机构(以下简称“承办机构”)负责承办本地区的伤残评定工作，具体负责伤残评定申请的受理和审核，指定评定机构的申请受理、条件审查、协议管理、服务评定、评定费用结算、政策宣传和咨询等工作。
第二章评估机构
第五条依法独立登记的企业、事业单位和民办非企业单位，符合下列条件的，可以申请作为伤残保险定点评估机构:
(一)有稳定的办公场所；
(二)具有组织、管理和监督评价人员的能力；
(三)配备符合本市伤残保险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配备相应的管理和维护人员；(4)评价人员总数不少于10人，评价人员应具有护理、康复等医学专业背景，或经相关培训认证；
(5)其他伤残等级评定要求。
第六条评估机构根据自身服务能力，自愿向承办单位提出申请，并提交相关材料。承办机构应当建立包括初审、现场核查、公示等工作流程。，并根据评估要求、服务领域和服务能力确定指定的伤残保险评估机构(以下简称“评估机构”)。承办机构应当自收到评价机构申请单位提交的全部申请材料之日起20个工作日内完成对评价机构的审核，向社会公布评价机构名单，同时向医疗保障部门备案。原则上每个行政区域不少于3个评估机构，每万名60岁以上老年人有2名评估人员。
承办机构应当与评估机构签订服务协议。服务协议应当明确双方的责任、权利和义务，协议内容至少应当包括评估机构的内部管理要求、评估服务的内容和要求、费用结算、评估服务的监督和违约责任等。
第七条评估人员应当由评估机构聘任，专职或者兼职从事残疾评估工作。
第八条评估机构应当按照约定做好评估人员的组织管理、服务监督和业务培训工作；将符合条件的评估师信息及时录入伤残保险信息系统，实行动态管理。未纳入伤残保险信息系统管理的人员不得从事伤残评定工作。
第九条评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估，与评估对象或者评估对象所在的指定养老服务机构有利害关系的，应当回避。
第三章评估过程
第十条参保人申请伤残评定的，可由其代理人通过在线APP或就近向居住地经办机构服务柜台提出申请。代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作者等。申请人或者其代理人应当对申请事项和材料的真实性、变更的及时性和残疾评定的意愿作出承诺，并签字确认。
第十一条申请残疾评定应当提交下列材料:
(1)《南京市残疾人护理保险伤残等级评定申请表》；
(2)《南京市残疾人护理保险日常生活能力自评表》；
(3)申请人及其代理人的有效身份证(或户口簿)原件及复印件，申请人的社会保障卡或医疗保险电子凭证；
(四)能够证明被保险人伤残3个月以上的真实有效的诊断证明、入院和出院记录、医学检查和检验报告等完整病历或者相关材料的原件及复印件；
(五)残疾评定所需的其他证明材料。
第十二条承办单位收到参保申请后，应当对申请材料进行现场核查。申请材料不齐全或者不符合要求的，应当在领取材料时一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人提供的申请材料齐全，自测残疾等级为重度残疾的，承办单位应当自受理之日起五个工作日内，组织评定机构安排两名以上(含两名)评定人员按照残疾评定标准和程序对申请人的残疾情况进行现场评定，并保存评定记录、相关声像和询问记录。
第十三条现场评估时，评估人员应当在确保安全的前提下进行评估，并按照《南京市残疾人护理保险残疾等级评定量表》(附件3)对被保险人的生活自理能力进行评估。评价得分75-90分为轻度残疾，得分50-74分为中度残疾，得分49以下为重度残疾。
第十四条估价机构应当按照“就近方便”的原则，采取上门服务的形式，将现场估价场所安排在估价对象现居住地或其所在机构。评估时至少应有一名被评估对象的亲属或代理人在场。
第十五条在对被保险人进行伤残评定时，评定员应在被保险人居住的社区、邻里或机构等一定范围内进行走访调查。针对被保险人的生活自理情况，如实记录调查笔录，作为伤残评定的证明材料。
第十六条有下列情形之一的，经办机构不予受理被保险人的申请，并按规定告知不予受理的理由:
(一)未参加本市伤残保险的；
(二)属于基本医疗、工伤等社会保险责任的；
(三)残疾未满3个月的；
(4)自上次伤残评定结论作出之日起不足3个月(被保险人伤残状况明显恶化的除外)；
(五)提供虚假材料的；
(6)被保险人居住在本市行政区域外；
(七)其他不予受理的情形。
第十七条评价机构应当在一定范围内公示评价结果，接受社会监督，公示期不少于5天。公示期结束且无异议的，主办单位应当出具伤残评定结论，并在结论作出后5个工作日内送达申请人或其代理人。评估结论应在受理申请后20个工作日内做出。逐步实现伤残评定结论电子化。
第十八条有下列情形之一的，按规定重新评估:
(一)申请人对伤残鉴定结论有异议的，自收到鉴定结论之日起10个工作日内向承办机构申请重新鉴定，并提供相关重新鉴定材料；
(二)在公示期内，对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办人反映具体情况，经承办人核实后，应重新进行评审；
(三)有关部门在监督检查过程中发现可能不符合重度残疾标准的。
第十九条申请人的初次评估费用由伤残保险基金承担。申请人申请复评，复评结果与初评结果一致的，复评费用由申请人承担；其他应当由承办机构承担的情形。申请人在家进行评估的，评估费标准为300元/次；如果申请人入住机构后进行评估，评估费为200元/次。
第二十条伤残评定的复评工作由承办机构负责。申请复评的，承办机构应当分别组织评估机构和评估人员进行复评。评估结论为最终结论。
第二十一条评估机构应当建立健全残疾评估档案管理制度，按要求保存现场记录和询问记录，按照“一人一档”的要求留存备案，保护申请人隐私。评估机构应当定期向所在地区的承办机构移交残疾评估档案。伤残评定档案保存期限不少于10年。
第四章服务监管
第二十二条被保险人应当按照规定配合伤残评定。如果评估结果可能受到不合作评估或不当措施的影响，评估将被终止。
第二十三条在伤残评定过程中，评定机构存在不按规定评定、伪造评定记录等违规行为。承办机构应当及时予以纠正，并视情节轻重采取以下措施:追回基金损失费用、暂停相关评估师为评估对象提供服务、暂停或终止评估机构服务协议。
第二十四条承办人与评估机构按月结算评估费用。每月10日前，承办机构根据实际被评估人数和上月被评估人员在家居住或入住机构的情况，与评估机构结算评估费用。承办机构应当对评估机构履行协议和评估服务的情况进行年度评估。建立评估结算管理机制，将残疾人伤残评估满意度、复评申请率、复评结论符合率等指标与评估费用结算挂钩，不断提高评估结论的准确性，增强评估工作的公信力。
第二十五条承办人应当定期对残疾人的残疾情况进行复查。对享受伤残保险待遇满12个月的残疾人，承办机构按照不低于40%的比例进行抽查复核。每个残疾人每3年至少检查一次。复核不符合享受伤残保险待遇条件的，自复核结论作出的次日起停止享受伤残保险待遇。如对评审结论有异议，可在评审结论作出后10个工作日内向主办单位申请复评。复检结果符合重度残疾标准的，可以继续按规定享受伤残保险待遇。评估结论为最终结论。
第二十六条医疗保障部门建立投诉、监督检查、信息公开等工作机制，加强对伤残评定的指导。发现参保人员、承办机构、评估机构及其工作人员有违法行为，造成基金损失的，按照协议和医疗保障基金使用监督管理的有关规定进行处理。构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
第五章附则
第二十七条市医疗保障部门应当会同有关部门根据基金运行、护理服务能力和服务体系建设等情况，适时调整伤残评定相关政策。
第二十八条本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十九条本办法自2021年7月1日起实施。
