石家庄失业人员参加医保信息登记表
失业人员参加医疗保险信息登记表
公司名称(公章):年月日
西方人名的第一个字
性别失业人数
出生时年公民身份号码
工作时间年社会保险号婚姻状况
联系地址
联系号码户籍所在地行政区
在你失业之前医疗保险类型
□省级职工基本医疗保险，市级职工基本医疗保险，□城镇居民基本医疗保险，灵活就业人员医疗保险，
医疗保险费已支付给_ _ _ _ _ _ _ _ _ _人
失业保险缴费年限(由代理机构填写)
年领取失业救济金的期限(由代理机构填写)
逐月总共几个月
迷路叶锦旗
中间治疗
支付保险
费用表格
根据《河北省人力资源和社会保障厅、财政厅关于落实失业保险人员医疗保障有关问题的通知》(冀人发〔2014〕94号)和《河北省人力资源和社会保障厅关于落实失业人员失业保险待遇有关问题的通知》(冀人发〔2016〕12号)，失业人员在领取失业救济金期间，应当选择下列方式之一享受医疗保险一、失业前已参加基本医疗保险的省直职工，在领取失业救济金期间由失业保险经办机构缴纳医疗保险费。
二、失业前已参加城镇职工基本医疗保险的人员，在领取失业救济金期间由失业保险经办机构缴纳医疗保险费。
三、失业前已参加灵活就业人员基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并缴纳医疗保险费，提交参保证明和缴费凭证后，本人按月申请医疗保险补贴。
四、失业前未参加医疗保险的失业人员，要参加市级职工基本医疗保险。
本人已阅读并理解上述规定，按照有关规定申请医疗保险待遇，提供相关材料和证明，积极配合失业保险经办机构工作。
签名:
年日
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