桂林惠民保罕见病特殊药品费用补偿申请指南
[保障责任二:基本医疗保险目录外恶性肿瘤和罕见病特殊药品补偿]
被保险人需要线下申请理赔。所需材料及相关注意事项如下 :
1、特殊医学资格申请所需材料:
①《桂林惠民保险项目高用药资格申请表》(保险人提供模板，申请人如实填写)；
②被保险人有效身份证件复印件(被保险人是未成年人或无民事行为能力人的，由父母或法定监护人代为申请，并提供父母或法定监护人身份证明及关系证明复印件；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)；
③门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告、诊断疾病的病史资料)；
④保险人指定的当地医院出具的病理诊断报告和免疫组织化学/基因检测报告。
⑤保险人认为与确认保险事故性质和原因有关的其他证明和资料。
2、特殊医学资格审批 :
①如果审核不通过，该产品将不负责支付特殊药品的索赔；
②审查通过的，保险人受理后将审批结果通知特殊医学资格申请人；
③提示:本次申请通过后，如果中间有特殊药品品种变更，需要重新申请资格。
3、特殊药品费用报销申请所需材料:
①理赔申请表(保险人提供的模板，投保人如实填写)；
②被保险人有效身份证件复印件；(被保险人是未成年人或者无民事行为能力人的，由父母或者法定监护人代为申请，并提供其身份证明和关系证明复印件；如果是受托人，需要同时提供受托人的身份证件和授权委托书)；
③本次就诊的门诊(急诊)病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历包括病历首页、入院记录、住院小结、影像检查报告)；
④保险人指定的当地医院或药店出具的药品费用结算凭证原件、医疗处方复印件、发票、诊断证明等相关资料；
⑤被保险人/受益人的银行卡复印件；
⑥保险人认为与确认保险事故性质和原因有关的其他证明和资料。
