2022年医汇西城参会时间:
2021年11月7日零时至2021年12月31日
保险入口:
保险责任:
(一)住院医疗费用保险金
在保险期间，被保险人因疾病或意外伤害在当地医保定点医院普通住院部住院治疗的，由无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险结算的合理、必要的住院医疗费用，扣除年度免赔额后，按60%赔付，既往无重大疾病者保险公司对被保险人自费住院医疗费用给付的保险金总额以100万元为限。住院自费医疗费用给付保险金金额一次或累计达到100万元时，保险公司对被保险人的保险责任终止。
被保险人在保险期间住院，保险期满仍未出院的，保险期满后30日内住院发生的医疗费用，保险公司仍按上述赔偿范围和赔偿比例给付保险金，次年继续投保，不受30日限制。
(二)质子和重离子医疗费用保险
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具有质子和重离子治疗资质的医疗机构接受质子和重离子治疗的，保险公司对其合理、必要的定位和制定放射治疗计划，以及实施质子和重离子放射治疗的费用(不含床位费、化疗费等费用)给付保险金的60%。既往无恶性肿瘤者保险公司支付给被保险人的质子和重离子医疗保险金总额以30万元为限。质子和重离子医疗保险单次或累计赔付金额达到30万元时，保险公司对被保险人的保险责任终止。这个保险责任不能鱼与熊掌兼得，要自费。
(3)恶性肿瘤自付药费高的责任:
在保险期间内，被保险人经无锡市(含江阴、宜兴)二级及以上医院指定专科医师诊断患有《医疗惠锡成恶性肿瘤高费用自费药品目录》中的特定恶性肿瘤并开具处方。在无锡市(含江阴、宜兴)二级及二级以上医院门诊部或无锡市(含江阴、宜兴)有药品销售资质的药店、医疗惠锡成恶性肿瘤高自付药品目录内的药品及限药协议范围内的药品费用购买和使用，保险公司对发生的药品费用每年扣除免赔额，且无既往恶性肿瘤。保险公司对被保险人恶性肿瘤高额自付药费支付的保险金总额以100万元为限。恶性肿瘤高额自付药费给付保险金金额一次或累计达到100万元时，保险公司对被保险人的保险责任终止。
(四)保障罕见病高额自付费用的责任:
在保险期间内，被保险人被无锡市(含江阴、宜兴)二级及以上医院指定专科医学生确诊患有《医惠锡成罕见病高价药品目录》中特定罕见病。在无锡(含江阴、宜兴)二级及二级以上医院或无锡(含江阴、宜兴)具有药品销售资质的药店购买、使用药品，且符合《医疗惠锡城罕见病自付高额药品目录》及限药协议范围内的药品费用，保险公司将对所发生的药品费用扣除年度免赔额，无罕见病按50%赔付，有罕见病按20%赔付保险费。保险公司对被保险人罕见病高额自付药费支付的保险金总额以80万元为限。罕见病高额自付药费给付保险金金额一次或累计达到80万元时，保险公司对被保险人的保险责任终止。
特别协定:
1.被保险人在申请理赔时，应当如实告知健康状况。我们会根据实际健康状况判断被保险人是否有既往疾病，确定保障责任的赔偿比例。
2.在保险期间，被保险人的住院医疗费用如不属于无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险结算范围，我们不承担自费住院医疗费用的责任，但不影响恶性肿瘤、罕见病高额自付药费和质子、重离子医疗费用的支付。
3.如:将《医疗惠锡成恶性肿瘤高自付药品目录》和《医疗惠锡成罕见病高自付药品目录》中的药品纳入无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险支付范围，我们将对药品目录进行修订，修订后的药品目录和理赔规则以医疗惠锡成微信官方账号公布为准。
4.对于第三方侵权导致的被保险人住院自付医疗费用，在扣除侵权人应承担的费用后，我们将按照本产品保障方案的标准进行赔付。
5.住院自费医疗费用保障责任和质子重离子医疗费用保障责任的保险事故发生时间为每次住院的入院日期。自费药费较高的恶性肿瘤、自费药费保障责任较高的罕见病等8种保险事故以药品处方开出日为准，保险期间内发生保险事故的时间属于保障范围。
6.符合本产品保障范围的住院自付医疗费、恶性肿瘤高额自付药费、罕见病高额自付药费已由其他第三方支付的，保险公司将扣除第三方支付的部分，并按照本产品保障方案的标准计算支付金额。第三方支付的金额可以从年度免赔额中扣除。
7.年度起付线:2022年首次将惠驰西城医务人员自费医疗费用和质子、重离子医疗费用年度起付线定为2万元；已投保2021医惠西成者2022年自付医疗费和质子、重离子医疗费年免赔额为18000元。恶性肿瘤高额自付药费和罕见病高额自付药费每年免赔额各20000元，无论首次参保还是既往参保。
8.家庭共享年免赔额:对于一个订单内与购买者有父母、配偶、子女关系的(以参保时生成的订单号为准，一个订单号对应一个订单)，可在住院自费医疗费用保险责任和质子、重离子医疗费用保险责任内共享年免赔额。
保险责任重要定义:
1.住院治疗
指被保险人入住医院正式病房接受治疗，并已正式办理入院、出院手续，但不包括以下情况:
(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床和联合病房；(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗；
(3)其他不合理住院，包括连续几天住院不做任何治疗，只收护理费和床位费等。
2.住院自费医疗费用
指未纳入无锡市(含江阴、宜兴)社会基本医疗保险目录(药品目录、诊疗项目和服务设施)和基金支付范围，但纳入无锡市医疗保险结算总额的住院期间所产生的医疗费用。即住院费用明细中100%个人费用的年度累计医疗费用，不包括个人护理(指乙类药品或乙类诊疗项目需由个人承担的医疗费用)、个人自负(指住院起付线和统筹自付医疗费用)和各种外购药品、外购器材、外治疗、外检查等医疗费用。，以医保中心结算数据为准。
3.重大疾病的既往疾病
是指被保险人在2022年1月1日前患过以下12种重大疾病(疾病定义与当地社保或临床定义冲突的，以当地社保或临床定义为准):
(1)恶性肿瘤(包括白血病和淋巴瘤)
是指恶性细胞不受控制地进行性生长和扩散，浸润和破坏周围的正常组织，可通过血管、淋巴管和体腔向身体其他部位扩散和转移。病变经组织病理学检查(包括骨髓病理检查)明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(世卫组织，世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类(ICD-10)》第十修订版中的恶性肿瘤类别和《国际疾病和肿瘤分类(ICD-0-3)》第三版中的肿瘤形态编码属于3、6、9类疾病(恶性肿瘤)。
下列疾病不属于恶性肿瘤:
①ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0类(良性肿瘤)、1类(动态未定义肿瘤)、原位癌和非浸润性癌的疾病，如:
A.原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非浸润性癌、肿瘤细胞不侵犯基底层、上皮内瘤形成、细胞非典型增生等。；
B.交界性肿瘤、交界性恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤等。；
②TNM分期是！分期或较轻的甲状腺癌；
③前列腺癌，③TNM分期T1N0MO以下；
④除黑色素瘤外无淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤:
⑤慢性淋巴细胞白血病(CLL)相当于Binet分期方案的A期；
⑥相当于安娜堡分期方案！霍奇金病分期；
⑦无淋巴结和远处转移，世卫组织分级为G1(核分裂像< 10/50HPF，ki-67≤2%)或更低分级的神经内分泌肿瘤。
(2)肾功能不全(包括慢性肾功能不全和慢性肾衰竭)
(3)肝硬化、肝功能不全
(4)缺血性心脏病(包括冠心病和心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能四川及以上)
(5)脑血管疾病(脑梗塞、脑出血)
(6)高血压(三级)
(7)有并发症的糖尿病是指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)。
(8)慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭
(9)系统性红斑狼疮
(十)再生障碍性贫血
(11)瘫痪
(12)溃疡性结肠炎
4.恶性肿瘤的既往症状
是指被保险人在2022年1月1日前患过恶性肿瘤。
是指恶性细胞不受控制地进行性生长和扩散，浸润和破坏周围的正常组织，可通过血管、淋巴管和体腔向身体其他部位扩散和转移。病变经组织病理学检查(见定义)(包括骨髓病理检查)明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(世卫组织，世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类(ICD-10)》第十修订版中的恶性肿瘤类别(见定义)和《国际疾病和肿瘤分类(ICD-0-3)》第三版中的肿瘤形态编码(见定义)属于3、6、9类(恶性肿瘤)。下列疾病不属于恶性肿瘤:
①ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0类(良性肿瘤)、1类(动态未定义肿瘤)、原位癌和非浸润性癌的疾病，如:
A.原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非浸润性癌、肿瘤细胞不侵犯基底层、上皮内瘤形成、细胞非典型增生等。；
B.交界性肿瘤、交界性恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤等。；
②TNM分期为|期或更低的甲状腺癌；
③TNM分期T1N0M0及以下的前列腺癌；
④除黑色素瘤外无淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
⑤慢性淋巴细胞白血病(CLL)相当于Binet分期方案的A期；
⑥相当于安娜堡分期方案！霍奇金病的分期:
⑦无淋巴结和远处转移，世卫组织分级为G1(核分裂像< 10/50HPF，ki-67≤2%)或更低分级的神经内分泌肿瘤。
5.指定一名专家
指无锡市(含江阴、宜兴)负责特殊药品的医生，随着当地医保管理部门负责特殊药品的医生名单的更新而更新。
6.具有药品销售资质的药店
指无锡当地的DTP药店，以及与本产品直付、送货上门的服务平台合作的药店。
7.罕见疾病和既往疾病
是指被保险人在2022年1月1日前患有努南综合征1-6型、ATTR-PN病、粘多糖贮积症、高苯丙氨酸血症(HPA)、肺动脉高压、血友病、ATTR-CM病、脊髓性肌萎缩症(SMA)和纯合子家族性高胆固醇血症。
