太原市中心医院医保患者就医流程
(铁路医保参照省医保执行)
一、太原市中心医院省市医保入院、就医审批、出院手续办理:
1.住院:持入院卡、社保卡、身份证和《诊疗手册》(医生在诊疗手册中完善诊疗入院记录)到入院窗口办理入院手续。医保转移手续:省市医保患者持上述资料在医院窗口进行审核，办理医保转移手续。
2.患者转诊:市医保(含城乡居民):太原市分级诊疗转诊审批表及以上资料，属于分级诊疗的265种疾病，需要二级医院的，在10#分级诊疗审核窗口和12#城乡居民医保审核窗口办理转诊手续。
阳曲、清徐、娄烦开展县乡一体化医疗改革试点，实行全员、病种转诊。
3.外伤患者:省医保:单位出具受伤原因、时间、地点、外伤证明，并加盖公章。
市医保:城镇职工:自费住院，凭入院证明，9#窗口核实，符合标准者享受意外伤害保险。
省市城乡居民:提供无第三方责任人的证明，包括受伤原因、时间、地点、经过，并加盖居委会公章。
4.生育患者:省医保:工作人员会在省生育系统审核备案。
市医保(含城乡居民):住院按医保办理。
5.入院:进入病房后，将入院证明和《诊疗手册》交由所在科室护理站保管。
6.体内植入材料及血液制品审批:医保审核窗口审批，临床科室持特殊诊疗申请表、白蛋白血液制品申请表、相关实验室化验单(48小时内)、病危通知书(72小时内)等资料。
7.出院结算:使用社保卡和出院手续直接在出院窗口结算。患者只需承担自付部分，其余医保报销部分由医院支付。
参保城镇职工住院期间发生的医疗费用，由个人支付。参保单位缴费后，参保人携带发票、出院证明(这两项的复印件)、患者银行借记卡及复印件、医保诊疗手册到医保中心报销。
二。省市医保住院基本医疗保险待遇:
1.年度最高支付限额:省医保:10万元。
市医保:城镇职工每年8万元。
城乡居民每年7万元。
2.医院免赔额标准(免赔额):
省市医保:800元，三级医院；400元，当年第二次住院；年内第三次及以上住院者0元。享受公务员待遇的城市医疗保险按公务员补贴的50%报销。
城乡居民:1000元，三级医院，起付线1500元，第二次以后住院费用报销起付线标准比现行浮动标准低50%。
3.住院统筹基金支付比例:
省份:在职82%，退休87%。在政策范围内，公务员个人自付费用(个人自付费用除外)补贴60%，医护人员补贴70%。
市医保:城镇职工:在职82%(公务员8%)；退休为91%(公务员为5%)；城乡居民:60%。
甲类住院费用全部统筹，乙类个人先自付部分后统筹，丙类全部自费。
4.住院报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-丙类自费)x统筹基金支付比例。
三。省市大病医保保险待遇(含公费):
1.年度最高支付限额:省医保:每年50万元。
市医保:城镇职工每年32万元。
城乡居民每年40万元。
2.二次补偿:省医保:当年住院医疗费用统筹基金和大病保险(公费补助)按规定支付后，个人在保单中支付的医疗费用超过2万元的部分，由大病保险(公费补助)按70%支付。
四。太原市中心医院省市医保转诊流程:
1.条件:在无法明确诊断病情、无法控制病情发展或医疗设备条件有限的情况下，只能转到异地(省:仅指北京、天津、上海)上级医院就医。
2.住院流程:医生工作站下载《转诊审批表》，医生填表科主任签字，医保窗口审核盖章。
3.医保中心审批备案:省医保:患者持单位介绍信、《转诊审批表》、检查报告等资料到省医保中心医疗服务科审批备案。
市医保:门诊转诊的，要保留当前门诊病历和检查报告，住院转诊的，要有当前住院病历。参保人员到医保中心办理转诊备案时，应携带转诊单和转诊依据。如刚出院，无住院病历，请携带本次出院小结到市医保中心管理科审核备案。
4.汇出费用报销:
省医保:经省医保中心备案后去外地就医后能直接结算的，可以直接报销；不能直接结算的参保患者出院后，由单位管理员持单位介绍信、本人医保卡、医疗证明(病历复印件、费用明细、收费票据、出院证明)、诊断建议书、转院审批表到省医保中心审核报销。
转外地住院的医疗费用，个人自付比例按三级医院标准提高5%；我只承担一个波动标准的成本。
市医保:在医保中心挂号，转入其他医院的医院都是跨省直接结算的医院，可以享受直接结算。就医结束后，不享受直接结算的人员携带相关材料到我院医保科进行费用上传，医保中心审核后报销医疗费用。
住院统筹基金支付比例:
城镇职工:院外就医起付线与普通住院相同，在职费用住院统筹支付77%(公务员为8%)；退休89%(公务员5%)。
城乡居民:院外就医起付线1500元。第二次住院后，报销起付线标准比现行起付线标准降低50%，住院统筹支付55%。
五、太原市中心医院医保门诊大额疾病报告及就医流程:
1.医保窗口资料初审:住院病历复印件、社保卡、身份证初审。发放合格申请表，专科医师填表，开诊断建议书，门诊部盖章，科主任签字，医保窗口审核盖章。
2.省中心申报:省医保:患者向单位管理员提交上述资料，单位于每季度第二个月的21-25日向省医保中心开具介绍信，病种20种。
市医保:每年5月和11月采集数据，申报认定36种疾病。
3.看病:被认定的患者在门诊二楼医保门诊开药(每月处方总量不得超过一个月用量)。审核后拿着社保卡和大病手册到财务窗口记录费用，药店会拿药。
六。太原市中心医院医保门诊药品(特殊药品)申报、就医、购药谈判流程:
1.准备申请材料:1)住院病历或门诊病历复印件(病理诊断、特殊实验室指标结果报告)(需加盖出具单位病历或诊断管理专用章)
2)个别疾病需基因检测报告单(需加盖单位病历或诊断管理部门出具的专用章)
3)城乡居民社会保障卡或医疗保险手册及其复印件。
4)身份证复印件一份
5)一寸红色背景照片4张
2.医保窗口初审:出具《谈判用药申请表》一式两份。
3.填表:由责任医师对病情和资料进行审核、评估和鉴定，填写申请表并签字确认。
4.医保窗口审核:盖章确认符合准入条件。
5.市医保中心审核备案:符合要求的，发放谈判药品就医手册，在评审时间内享受谈判药品医保待遇。谈判药物治疗资格自《谈判药物使用和治疗手册》发布之日起生效。
6.就医购药:1)患者就医:持社保卡和《谈判用药及治疗手册》。2)记录:责任医师应在谈判用药的医疗手册中详细记录并开出处方。3)审核:患者持处方到医保窗口审核盖章。4)购药:患者持处方、社保卡、《谈判药品诊疗手册》到谈判药品定点药店购药。5)评审:超过评审时间仍需继续使用谈判药品的，须填写《太原市基本医疗保险特定药品使用评审表》。
七、太原市中心医院、省市医保急诊费用纳入住院费用流程:
1.处方:请在入院后3天内到医保窗口办理转医保手续。等你出院了，住院费就没法算了。
2.资料:(1)医保本；(2)急诊病历(包括留观病历、各种检查和化验报告复印件)；(3)住院存款凭条；(4)紧急票据。只有有救援命令和记录的人才能办理紧急转移手续。
3.9#市医保窗口审核，11#省医保窗口，转医保:开具急诊费用转住院申请表。
4.城乡居民异地急诊费用:不能转住院费用，可以回参保地咨询报销。
5.太原职工:因抢救无效死亡的急诊患者急诊费用在9#市医保窗口审核报销。
6.太原城乡居民:因抢救无效死亡的急诊患者的急救费用，由太原市医保中心报销。
八、太原市中心医院省内异地、跨省异地职工和居民医疗保险流程:
患者异地就医前，必须在参保地社保中心激活社保卡，电子转诊备案，联网后才能办理医保手续。
1.入院:持住院证明、社保卡、身份证到二病区一楼入院窗口办理入院手续。
2.医保转移手续:住院时不能使用社保卡、自费的患者，凭上述资料，在入院后5个工作日内到入院窗口审核办理医保转移手续。
3.无法直接结算:住院期间，因系统故障、未持卡、未激活、转诊信息未备案或不一致、不符合医保政策等原因，无法在我院直接结算。以上患者请携带所有相关医疗资料回参保地咨询报销。(一般需要准备的材料:出院发票、费用总清单、病历复印件、转诊单、诊断建议书、出院证明等。)
4.省内异地结算:通过省医保平台联网，实施参保地支付范围目录，享受参保地支付政策，抓取参保地结算数据。实施医疗管理。
5.跨省异地结算:通过全国平台联网，执行就医地支付范围目录，享受参保地支付政策，抓取参保地结算数据。实施医疗管理。
6.出院结算:持社保卡和出院手续在出院窗口办理异地就医直接结算。患者只需承担个人自付部分，其余医保报销部分由医院支付。
7.急诊费用:不能转住院费用，回各参保地咨询报销事宜。
8.连续转诊:联系参保地，办理连续转诊备案。
9.其他:选择我院为定点医院并备案盖章异地安置:11#医保窗口。
我院转诊转院表盖章:11#省医保审核窗口。
九。太原市中心医院建立贫困人口医疗保险的流程:
1.帮助目标:
全省建档立卡农村贫困人口实行“三险三救”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗和保险缴费救助、配套器具免费适配救助、特殊困难救助帮扶等六项措施。，基本解决了农村因病建档立卡的贫困人口。
2.入院和出院流程:
1)在我院建档立卡的省内异地农村贫困人口的入院和出院手续，属于省医保管理，同“八。省内居民医疗保险异地就医程序”。
2)太原市建档立卡贫困人口可享受“先住院后付费”惠民政策:
入院:持入院证明、诊疗手册复印件、身份证(户口本)、建档卡手册原件到12#医保窗口审核备案。
出院结算:患者只需支付个人支付的部分，其余医保报销部分由医院支付。
3.报销政策:
1)根据参保地城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，住院医疗保险目录内费用个人年度自付封顶金额执行1.3.6政策。(在县、市级和省级医院，个人年度自付封顶金额分别为0.1万元、0.3万元和0.6万元。)
2)个人自付封顶金额以上的所有费用，由医保基金报销。
3)市属医院目录外费用占总费用的比例不超过20%。医保目录外的费用原则上报销85%，其余15%。
这是由病人个人承担的。
