[居民医保]
gt； gt gt gt门诊报销率
一、缴费标准
从2021年医保结算年度起，居民医保参保人员发生的符合医保结算规定的普通7门诊医疗费用，在每个结算年度1200元限额内，由居民医保基金按以下比例结算:
1.老年居民、失业人员、被征地农民老年人与社区卫生服务机构(含定点社区卫生服务中心及站、门诊部、诊所、卫生所，下同)和乡镇等基层医疗机构签约的，就医时在上述医疗机构按65%支付；社区卫生服务机构和乡镇未签约基层医生。
治疗机构按55%的比例支付；在区(县)级医院、专科医院就医的，按40%的比例支付；在市级以上医院就医的，支付35%。
2.在校(园)学生儿童到市区定点医疗机构(不含定点零售药店)就医，按65%的比例支付。
二、结算方式
参保人持本人社会保障卡和病历，在定点医疗机构门诊就医时，只需支付个人承担的费用(包括自费部分和自费部分)。其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。
三。注意事项。
1.参保人员门诊购药时应主动出具本人社会保障卡和病历；购买和分发处方药应附有指定单位的执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代理的，由代理人出具委托人的社会保障卡和病历，同时出具委托人和代理人的有效身份证件。
2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(含社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位诊所)就医，每日实时刷卡结算不超过3次(超过3次者，医保基金不予支付)；单次配药超过200元的，还应登记相关信息。
3.参加居民医保的老年居民、失业人员和被征地农民老年人，可自主就近选择1家定点社区卫生服务机构或乡镇等基层医院。双方签订《苏州市城镇居民门诊医疗保险协议》后，作为本人的定点门诊医疗机构。参保人可以到签约的门诊医疗机构就诊。
医疗，也可到其他城镇定点医疗机构(不含定点零售药店)就医，居民医疗保险基金支付比例根据其所在医疗机构确定。
4.被保险人患有严重精神疾病(包括精神分裂症、重度抑郁症、躁狂症伴精神病性症状、双相情感障碍、偏执型精神病、分裂情感性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫引起的精神障碍)、再生障碍性贫血、血友病，或因恶性肿瘤需要尿毒症透析和化疗。
单纯老年性白内障经放射治疗及器官移植、抗排斥药物治疗，或超声乳化及人工晶状体植入术后，按规定完成门诊特定项目诊断登记确认手续后，可享受i 7诊断特定项目相应医疗待遇。
5.对符合实时医疗救助条件并经民政局、总工会办理医疗救助申报登记手续的参保人员，在市区医疗救助机构发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，每个结算年度由医疗救助基金按85%给予补助；赞许地享受
器官移植后接受抗排斥药物治疗、恶性肿瘤放化疗治疗、尿毒症透析门诊医疗的参保人员，不受2000元限额限制，其自费门诊医疗费用由医疗救助基金分别按照85%、90%、95%的比例给予补助。
gt； gt gt gt住院补偿率
一、缴费标准
居民医保参保人员在定点医院住院医疗费用符合医保结算支付条件的，起付标准的确定，超过起付标准的部分，按年度累计费用执行，住院医疗费用按比例结算支付。
1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用，由个人承担。每个结算年度的住院起付标准如下:
(1)学生和儿童，当年度首次住院起付标准不分住院级别，统-为500元。当年度第二次住院起付标准为250元。第三次及以上住院的起付标准为10元。
(2)老年居民、失业人员、征地维修人员，市级以上医院800元，区(县)级医院和专科医院500元，乡镇基层医院300元。当年度第二次住院起付标准为第一次的50%。第三次及以上住院的起付标准为100元。
(3)对在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院确诊为精神病的参保人员，符合医保结算规定的住院费用不设起付标准。
2.被保险人在每个结算年度的住院支付比例如下:
(1)对于学生和儿童，每次住院发生的医疗费用按规定计算后，其余部分按其当年实际住院和7次门诊特定项目累计医疗费用直接进入相应支付段:4万元以内累计医疗费用，医保基金支付75%；4万元至10万元，医保基金支付80%；
10万元至20万元的，医疗保险基金支付85%；20万元至35万元，医保基金支付90%。
(2)对被征地的老年居民、失业人员和维修人员，每次住院发生的医疗费用按规定计算后，其余部分按其当年在特定住院和门诊项目累计实际发生的医疗费用直接进入相应支付部分:4万元以内的累计医疗费用，医保基金支付75%；4万元到10万元，
医疗保险基金结算80%；10万元至20万元，医保基金结算85%，20万元至35万元，医保基金结算90%。
3.连续住院超过180天的，每180天进行一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
4.一个结算年度内被保险人住院和门诊特定项目的医疗费用累计限额为35万元；超过封顶线以上的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
二、结算方式
参保人员因病需要住院治疗的，凭本人社会保障卡在定点医院办理住院手续，符合医保结算支付规定的住院费用，出院时凭社会保障卡直接支付。参保人只需向定点医院缴纳个人承担的费用(含自费部分和自费部分)，其余
医疗费用由市医保中心与定点医院结算。被保险人应向医院索要住院费用明细清单，并仔细核对。
三。预防措施
1.在规定时间内完成居民医保申报缴费手续的参保人员，可享受相应结算年度的居民医保待遇。
2.参保人员住院并严格执行转诊程序的，住院起付线累计计算。其中，基层医疗机构按规定指上级医疗机构的，基层医疗机构收取的起付线累计到上级医疗机构起付线；在上级医疗机构住院后转诊到签约基层医疗机构或其医院。
联合体恢复治疗的，不再收取医院免赔额费用。上述转诊住院的入院手续必须在出院结算手续后24小时内完成，方可视为有效转诊。
3.对符合实时医疗救助条件并经民政局、总工会办理了医疗救助申报登记手续的参保人员，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自费部分和自付部分还可按规定由医疗救助基金给予补助:起付标准全额支付。
助，其余自费医疗费用按85%的比例补助；每个结算年度，特定项目住院和门诊医疗费用超过35万元封顶线后，住院费用自费部分按95%的比例给予补助；符合大病保险目录的自付医疗费用在6000元以上，费用分别补助70%-85%。
