为落实国家和省的统一部署，推进我市基本医疗保险和生育保险市级统筹，我市于2020年2月28日印发了《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》(以下简称实施意见)。相关政策要点解释如下:
一.起草背景
推进医疗保险市级统筹，是完善中国特色医疗保障体系的重要内容，是国家和江苏省部署的重大改革任务。2019年1月，国务院副总理韩正在国务院医疗保障工作座谈会上对提升统筹层次提出明确要求，强调“各省要创造条件实行市级统筹”。国家医疗保障局把“提高市级统筹水平，市级统筹”作为完善医疗保障制度的七项重点改革任务之一。江苏省委、省政府已将提升基本医疗保险和生育保险统筹水平列为省委深改办2019年工作要点和省政府年度十大主要任务100项重点任务。2019年10月19日，省政府办公厅印发《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办〔2019〕79号)。10月23日，省政府专门召开工作部署电视电话会议。
我市基本医疗保险以县级统筹为主，共7个统筹地区，为全省最多。各统筹地区基本政策和待遇标准差异较大。统筹层次低导致的政策碎片化、统筹基金规模小、抗风险能力弱、经办服务不统一等矛盾问题日益突出，不能适应新时期医疗保障制度改革的需要。市级统筹势在必行。推进市级统筹的目的是让医疗保障制度更加公平，更具可持续性。
二、制定依据
根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)， 以及《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏〔2016〕178号)、《江苏省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办〔2019〕79号)、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市政府138号)等法律、法规及相关文件。
2020年1月19日，市政府第88次常务会议审议通过了《实施意见》。
三。主要内容
《实施意见》分为主要目标、基本原则、重点任务、保障措施、组织领导五个部分。同时明确了各部门推进市政总体规划的职责分工和时间进度。
(一)主要目标
省文件规定“2020年1月1日起，实行基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’。其中，在居民医保市级统筹确有困难的地区，要采取有效措施积极稳妥推进，确保2021年12月31日前全面实现‘六统一’；难以实现居民个人医疗保险市级统筹的地区，经设区市人民政府报省级人民政府批准，可以延长至2022年12月31日。”
由于我市居民医保筹资政策、待遇水平、经办管理等方面存在较大差异，且居民医保备受社会关注，筹资政策的调整直接影响参保人的负担和财政支出，待遇政策的调整直接关系到参保人的保障水平，对社会发展和稳定都会产生影响。为确保平稳过渡，《实施意见》明确延长我市整体过渡时间，2022年12月31日前全面实现“六统一”。
(2)基本原则
强调明确权责、加强预算管理、待遇平稳衔接的原则。
(三)重点任务
1.统一基本政策。包括统一参保范围、缴费基数、比例、居民医保财政补助标准、个人缴费标准、职工医保个人账户划拨办法和标准等。根据省要求和本市实际情况，《实施意见》明确，2020年实施统一缴费比例有困难的部分地区，经报请苏州市人民政府批准，当地人民政府可以延长一年。此外，由于工业园区从公积金制度到社保制度的整合方案已获省政府和人社部批准，过渡将于2022年结束。工业园区实行全市统一缴费比例的具体时间和过渡方案将报市政府批准，另行明确。
2.统一待遇标准。包括执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等三个目录；执行全市统一的医疗费用统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额等规定。；实施统一的门诊统筹、门诊特殊疾病、门诊慢性病等保障待遇范围和标准。
3.统一资金管理。从2020年起，基本医疗保险和生育保险基金实行市级统一收支，市级财政专户管理。为夯实地方基金管理责任，充分调动积极性，《实施意见》明确:经专项审核，统筹前各地形成的滚存结余和风险调节基金按一定比例解决，形成市级医疗保险统筹基金，其余留在地方；建立共享机制。地方留成基金和风险准备金使用后累计结余仍有缺口的，由市财政局通过市医疗保险统筹基金予以弥补。同时，各地要按职工医保实际缺口的20%上缴市财政；实施奖惩措施，对超额完成当年基金预算收入的，由市政府给予奖励。地方政府将负责弥补未完成基金收入计划和违规多收形成的管理基金缺口。
4.统一处理和管理。包括主要的统一办理工作流程和服务规范等。推进支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就诊。
5.统一定点管理。包括统一定点医疗机构协议、准入标准、评审规则和工作流程、加强监督检查等管理措施。
6.统一信息系统建设。对现有信息系统进行改革，建设市级基本医疗保险和生育保险集中信息系统，为统一规范基本政策、经办管理和定点管理提供有力支撑。
(4)保障措施
主要包括三个方面:加强扩面征缴、预算管理、基金管理和监督、分级诊疗制度建设。
(5)组织领导
具体要求主要从加强组织实施、责任考核、协调配合、宣传引导等方面明确。市级统筹是一项系统工程，调整范围大，跨度长。政策和待遇的调整涉及群众切身利益，容易引发社会群体问题。各地政府要高度重视，压实责任，按照属地原则就地解决，紧扣参保人反映的诉求，做好社会稳定工作。
苏州市医疗保障局
2020年3月9日
