关于苏州市实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见
加快提高基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，以下简称职工医疗保险和居民医疗保险，下同)和生育保险的统筹层次，完善基金统筹制度，是深化医疗保障制度改革的重要任务，也是充分发挥基金共济功能，实现基本医疗保险和生育保险制度可持续发展的迫切需要。根据省政府办公厅《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(2019年79号)，制定本实施意见。
基本原则
——明确责任和权限。按照相关法律法规的规定，形成统一的政策体系和管理措施，推进医疗保障管理和服务的规范化、标准化、法制化。
——加强预算管理。基本医疗保险基金和生育保险基金由市统一预算组织实施，市、县(市、区)两级政府和苏州工业园区管委会、苏州高新区管委会分别按规定落实居民医保财政补贴和基金监管责任，确保基金平稳运行。
——注意治疗的平稳衔接。兼顾原统筹地区政策差异，审慎调整统一待遇标准，确保参保人员待遇水平整体不降低，确保医保基金安全和制度稳定运行。
关键任务
(一)统一基本政策。
根据国家、省和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第第138条)等文件规定，本市实行统一的基本医疗保险和生育保险覆盖范围；实施统一的职工医疗保险和生育保险缴费基数、缴费比例和居民医疗保险财政补助标准、个人缴费标准，个人在2020年实施统一的缴费比例有困难的，由当地政府报苏州市政府批准，可延长一年；苏州工业园区实行全市统一缴费比例的具体时间和过渡方案，由省政府报市政府批准后另行规定。统一职工医疗保险个人账户分配方法和标准；实行统一的退休人员和职工享受医疗保险待遇政策。苏州人流动时，职工医保和生育保险的缴费信息是连续记录的。信息系统统一前，只转移基本医疗保险关系和个人账户档案，不转移个人账户医保基金。执行统一的参保人员市内就医流程、分类转诊办法和市外就医登记程序。(市医保局牵头，市财政局、市税务局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。
(二)统一待遇标准。
实行医保待遇清单制度，确保待遇标准统一。实施全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等三个目录，逐步统一医疗保险药品分类编码，实施全市统一的生育保险诊疗项目。制定全市待遇标准的调整办法，实行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；统一基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病等保障待遇范围和标准；执行统一的生育保险待遇标准。各地要认真控制新老待遇项目和标准，设立过渡项目，在2020年3月底前制定科学合理的具体过渡办法，并报市医疗保障局、市财政局备案。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。
(3)统一资金管理。
统一资金收支管理。基本医疗保险和生育保险基金实行市级统一收支和市级社会保障基金财政专户管理。从2020年起，各地基本医疗保险和生育保险当期基金收入由征缴部门及时足额缴入市级国库，再转入市社保基金财政专户。其中，全国各地零星征缴收入由各地医保经办机构全额转入当地社保基金财政专户，再转入市级社保基金财政专户。(市税务局、市社保中心牵头，市财政局、市医保局、各市:政府<管委会>:执行)。
市财政局、市医保局、市税务局、市社保中心根据社会保险基金预算管理的有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制基金预决算，下达各地年度收支计划。市医保局根据年初批准的各市(区)支出预算和支出计划，统一向市财政局申报资金使用计划，市财政局按月及时拨付。(市财政局牵头，市医保局、市税务局、市社保中心及各市<区>:政府<管委会>:实施)。
完善科学严密的预算管理机制，严格按照批准的社会保险基金预算和规定程序执行，不得随意调整。在执行过程中，因特殊情况需要增加支出或者减少收入的，应当编制基本医疗保险和生育保险基金预算调整方案，按照社会保险基金预算调整程序报批后实施。(市财政局牵头，市医保局、市税务局、市社保中心及各市<区>:政府<管委会>:实施)。
规范累计结余管理。市审计局在实行市级统筹前，对基本医疗保险基金的收入、支出、结余、债权、债务和风险准备金进行专项审计，清理结余账目。基本医疗保险基金市级统筹前形成的债权、债务和基金缺口，由当地负责清偿和弥补。2019年底，基本医疗保险基金市级统筹前的滚存结余和风险准备金，经市政府授权后仍保留在原统筹地区财政专户，但由市政府统一管理和调度。2020年6月底前，各地根据2019年底前基本医疗保险基金市级累计结余情况，划出一定比例的资金作为市级医疗保险统筹基金，用于预付救治支出，弥补各地基金缺口。(市审计局、市财政局牵头，市医保局、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:落实)。
建立资金共享机制。在一个预算年度内，各地完成年度基本医疗保险基金和生育保险基金收支计划的，当年基金收支出现缺口的，当地基本医疗保险基金和医疗风险准备金滚存结余先用于当地弥补；以上资金使用后仍有缺口的，由市财政局通过市医保统筹基金弥补，地方政府将职工医保实际缺口的20%上缴市财政(资金使用办法另行制定)。当全市基本医疗保险基金储备期不足6个月时，及时调整医疗保险政策。(市财政局牵头，市医保局、市社保中心和各市<区>:政府<管委会>:实施)。
居民医疗保险筹资标准按照不低于国家和省规定的最低标准确定。各地要按规定及时履行出资义务，因未按规定给予补贴到位或未严格执行缴费政策形成的基金收入缺口，由当地政府负责弥补或收回，确保基本医疗保险和生育保险健康稳定运行。(市医保局、市财政局牵头，市社保中心、各市<区>:政府<管委会>:实施)
实施考核奖惩。每年年初，市政府根据市人大批准的年度基本医疗保险基金预算，向各地下达基金收支计划。对超额完成当年基金预算收入的，市政府将给予奖励；地方负责弥补因未完成基金收入计划和违规多收造成的管理基金缺口。奖惩办法另行制定。
(四)统一办理和管理。
本市制定实施了基本医疗保险和生育保险登记、缴费申报、保费征缴、权益记录、待遇支付、费用结算、档案和财务管理、数据统计分析等业务办理的统一工作流程和服务规范。积极推动实现“一站式”、“一窗式”、“一件式”服务模式，加强医疗保障公共服务的规范化、信息化和便利化。完善市、县(市、区)、镇(街道)、村(社区)管理和服务网络，加强医疗保障公共服务的标准化、信息化和便利化。(市社保中心牵头，市医保局和各市<区>:政府<管委会>:实施)。
推进支付方式改革，实行总量控制下的统一多元复合支付方式，探索发展按病种付费。(市医保局牵头，市财政局、市卫健委、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。
(5)统一定点管理。
制定并实施全市统一的定点医疗机构管理办法；实施分类精细化管理，完善可进可出的动态管理机制，对申请协议管理的医疗机构实行统一的准入条件、评价规则和工作流程；统一各级各类定点医疗机构的协议文本和考核办法，明确权利、责任和义务，细化违约及相应处理措施。加强对定点医疗机构签订医疗保险协议的管理和对协议执行情况的监督，定期组织对协议执行情况的监督检查。(市医保局、市社保中心牵头)
(六)加快统一信息系统建设。
制定全市“智慧医保”信息化建设方案。依托现有信息系统，加强部门间的信息共享，实现数据集中化和服务向下延伸，以满足统一资金收付管理的要求。按照国家和省统一建设规范和标准，2020年12月31日前建成市级集中基本医疗保险和生育保险业务信息系统，为统一规范基本政策、经办管理和定点管理提供有力支撑。(市医保局牵头，市大数据局、市财政局、市人社局、市社保中心、各市<区>:政府<管委>:实施)
保障措施
(1)加强扩面征缴和预算编制与执行。
完善基本医疗保险和生育保险征缴机制，进一步提高征缴管理效率。医疗保障部门要会同人力资源社会保障、税务等部门，深入实施全民参保计划，完善全民参保登记数据库，加强部门间数据共享和比对，推动扩面工作向精准化管理转变，基本实现合法人员应保尽保，基本医疗保险和生育保险费足额缴纳。强化基金预算的严肃性，严格规范基金收支的内容、标准和范围，增强预算执行的约束力，层层压实工作责任。(市医保局牵头，市人社局、市税务局、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。
(2)加强资金管理的监督。
基本医疗保险和生育保险基金应当专款专用，不得用于平衡预算。各地医疗保障部门要会同财政、税务、卫生等部门，定期对基金征缴、支付和管理情况进行监督检查，及时发现排查中存在的问题，严厉打击骗保行为，确保基金安全完整。加强资金运行动态监控，建立资金运行风险预警机制，制定切实可行的资金运行风险处置方案。(市医保局牵头，市公安局、市市场监管局、市财政局、市卫健委、市税务局、市社保中心，各市<区>:政府<管委会>:实施)。
(3)加强分级诊疗体系建设。
完善不同级别医疗机构医保差别化支付政策，合理拉大基层医疗卫生机构、县级医疗机构和城市医疗机构之间的报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，鼓励和规范常见病、多发病患者先到基层医疗卫生机构就诊。同时，要进一步加强紧凑型医疗联合体建设，充分发挥全科医生和家庭签约医生作为健康守门人和医保费用控制守门人的作用，提高基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，切实为患者提供便捷服务，巩固分级诊疗成果， 引导参保人员合理有序就医，防止因基本医疗保险和生育保险市级统筹而冲击分级诊疗制度。 (市医保局牵头，市卫健委、市税务局、市社保中心，各市<区>:政府<管委>:实施)。
组织领导
(一)加强组织实施。
基本医疗保险和生育保险实行市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展、稳定。各地要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，把这项工作摆在重要位置，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，层层落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。特别是政策待遇调整引发的社会群体性问题，各地要高度重视，压实责任，按照属地原则就地解决，密切跟进参保人反映的诉求，做好社会稳定工作。
各地要按照苏州市总体规划领导小组的职责和分工，成立相应的工作领导小组，在实施方案下发后狠抓落实，确保在规定的时间节点前全面实现“六统一”。
(2)强化责任考核。
根据国家和省下达的基本医疗保险和生育保险覆盖范围、基金征缴等目标任务，细化分解并下达至各市、区。从2020年开始，将实行扩面征缴、居民医保基金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支纳入地方工作责任制考核和年度综合考核，强化考核，严格奖惩。
(3)加强协调配合。
医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门要各司其职，协调配合，形成工作合力。医疗保障部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹的组织实施工作。财政部门要会同有关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，按时足额安排居民医保财政补助资金，足额安排市级统筹工作和信息化建设资金。人力资源和社会保障部门要共同做好全民参保工作，做好基本医疗保险和生育保险信息系统的对接。卫生部门要牵头分级诊疗，建设医疗联合体，签约家庭医生，提高基层医疗卫生机构服务能力，更好地保障参保人员获得优质医疗卫生服务。税务部门要落实社会保险费征收管理制度改革的要求，依法履行征收管理职责，做好基本医疗保险和生育保险的征收工作。
(4)加强宣传引导。
要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体和互联网、微信等新媒体的作用，深入解读市级统筹相关政策和做法，及时回应参保人对参保缴费、待遇享受、关系转移等方面的关切，使参保人对市级统筹有全面准确的了解， 并引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策法规，积极改变就医习惯，实现合理有序就医。
(5)加强进度管理。
启动期(2020年1月至3月)，做好部署、政策解读、宣传引导工作，召开市级城市总体规划工作会议，对市级城市总体规划工作做出具体安排，解读政策层面实施方案，通过各种媒体对市级总体规划进行正面宣传引导；实施期间(2020年4月至2021年12月)，按照实施意见要求，有序推进“六统一”重点工作，实施信息化建设；过渡期(2022年1-12月)将持续推进过渡政策，全面实现“六统一”。
