一、起草背景
根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保局发〔2020〕37号)和《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》(南复桂〔2021〕3号)，为确保我市市长保险制度顺利实施，规范我市市长保险实施工作，市医保局， 会同市财政局、市人社局、市卫生健康委、市民政局、市税务局、市残联等部门，根据职能分工，制定了我市长期护理保险制度试点工作实施办法，是推动我市实施自治区强市战略部署，积极应对人口老龄化，促进我市医疗保障体系建设完善的具体体现。 解决我市长期残疾人的基本医疗和基本生活保障问题，保障他们的基本生活权益，提高
二。文档基础
(1)《国家医疗保障局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保局发〔2020〕37号)；
(二)《南宁市人民政府关于开展南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》(桂〔2021〕3号)。
三。主要内容
(1)关于拖欠款项的支付。《实施办法》规定，用人单位未按照社会保险申报缴纳管理规定为职工缴纳基本医疗保险和长期保险的，应当按照规定清偿未缴纳的费用；医疗保险经办机构对职工基本医疗保险参保个人补缴的职工基本医疗保险费，应在补充职工个人账户时，补足从职工医疗保险个人账户中扣缴的长期保险费。
(二)关于中断缴费。《实施办法》规定，市长保险保障制度实施后，用人单位或者参保个人中断长期保险缴费的，中断缴费期间不享受长期保险待遇；用人单位或参保个人因中止和续保，在足额缴纳职工基本医疗保险费的同时缴纳长期保险费的，其关于享受长期保险待遇的规定参照职工基本医疗保险的规定执行。
(3)关于保险关系的转移。《实施办法》规定，职工基本医疗保险参保关系已转出，参保年度内用人单位或参保个人终止或退出长期保险的，停止享受长期保险待遇，按规定缴纳的长期保险费不予退还。
(4)残疾评估。《实施办法》规定，一是被保险人因年老、疾病、残疾等原因生活不能自理，经积极治疗仍不能恢复的，处于残疾状态6个月以上的，可以申请残疾评估，评估合格后按规定享受长期护理保险待遇。二是在国家和自治区医疗保障部门出台伤残评定标准之前，市长保险试点运行初期，对参保个人采用卡茨日常生活指数评定，符合条件者采用巴塞尔指数评定。评估得分在40分以下的重度残疾人被纳入长期保险范围。三是市医疗保障部门会同卫生部门负责建立南宁市长期护理失能评估员数据库和长期护理失能评估专家库；长期护理失能评估员应具有临床、护理、康复中级职称，长期护理失能评估专家原则上应具有临床、护理、康复副高级职称。初评、2年末复评和重度残疾人动态评估由残疾评估员进行，异议复评由残疾评估专家进行。
(五)费用分摊标准。《实施办法》规定，申请人符合伤残评定条件的，由长期保险承办机构从长期保险伤残评定员人才库中随机抽取2名评定员进行评定，并作出评定意见。被评估人重度残疾的结论有效期为两年，评估人的评估费标准按实际被评估人数按200元/人次标准支付。公估人的公估费支出将计入长期保险承办机构的服务成本。申请人对伤残评定结论有异议的，可以向长期保险承办机构申请复评，由长期保险承办机构从长期保险伤残评定专家库中随机抽取2-3名评定专家实施复评，同级医疗保障经办机构出具异议复评结论，为最终结论；专家评审费标准按实际被评审人数按300元/人次的标准支付，专家评审费按规定从长期保险基金中列支。长期保险承办单位每月10日前向市医疗保障经办机构申请从上月实际复评人数明细报告中拨款，市医疗保障经办机构在接到报告后5个工作日内将专家评估费拨付给长期保险承办单位。
(6)关于待遇标准。《实施办法》规定，参保年度内，被评定为重度残疾的参保人员长期护理保险待遇月计发标准按照2019年全区城镇非私营单位和城镇私营单位加权全口径人员月平均工资(即4926元)的50%(即2463元)确定，长期护理待遇月计发标准由长期护理基金和重度残疾人员根据长期保险基金支付不设起付线，长期保险试点运行期间不调整护理待遇支付标准。其中:(1)机构居家养老待遇支付标准。重度残疾人或其委托代理人选择机构在家开展基础护理和专业护理服务的，由长期保险基金支付护理待遇月标准的75%(即长期保险基金支付的日常护理待遇为62元)，其余25%由个人支付。(2)事业单位护理待遇支付标准。重度残疾人或其委托代理人选择入住定点护理服务机构提供基础护理和专业护理服务的，由长期保险基金支付护理待遇月标准的70%(即长期保险基金支付的日常护理待遇为57元)，其余30%由个人支付。(3)异地居住护理待遇支付标准。异地居住的重度残疾人或其委托代理人选择在家实施基础护理或机构护理服务的，由长期保险基金支付护理待遇月标准的60%(即长期保险基金支付的日常护理待遇为49元)，其余40%由个人支付。
(七)关于停止享受待遇。《实施办法》规定，已享受长期护理保险待遇的重度残疾人有下列情形之一的，停止享受长期护理保险待遇，重度残疾人或者其委托代理人应当及时到长期护理保险经办机构办理待遇终止手续，长期护理保险定点护理服务机构同步停止相关服务计费:
一是重度残疾人的残疾情况发生变化，经过治疗，部分生活自理能力得到恢复，不再符合享受长期保险待遇的条件；经按规定进行最终复评和动态评估，不符合重度残疾等级，不符合长期保险待遇支付条件的，自认定之日起不再享受长期保险待遇。
二是重度残疾人身故，从次日起停止享受长期保险待遇。
(八)关于服务供给。《实施办法》规定，各级医疗保险经办机构应当与长期保险承办单位和护理服务机构签订定点服务协议。协议应明确权利义务、服务范围、服务标准和结算方式。长期保险定点护理服务协议原则上每年签订一次，定点护理服务机构应向长期保险承办机构申报收费项目和价格，不得向被保险人重复收取已签订长期保险护理服务计划中包含的护理服务费。
(9)关于处理和管理。《实施办法》规定，长期保险经办机构按照职责分工，协调配合，分类管理。一是全市各级医疗保险经办机构负责长期保险的管理；二是委托承包人管理，长期保险承包人具体负责长期保险保单宣传、咨询服务、协助指定代理协议管理、组织伤残评定、费用初审、组织培训、协助审计调查、服务监管、信息系统建设维护等委托事项；3.长期保险承办机构经办服务费最高支付限额按长期保险承办机构当年实际收取保费总额的5%确定，长期保险承办机构当年经办服务费提取金额以合同最终约定为准；手续费采用预付制管理，每年预付基数按长期保险预计保费1.52亿元的5%确定。市医疗保险经办机构在实行长期保险制度的当年前三季度，将年度预付基数的25%拨付给3名父母的保险承办单位。一个服务年度结束后，市医疗保障部门应当会同市财政部门对长期保险承办人员的经办服务进行年度考核，并根据年度考核结果进行清算。
