昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保障体系，构建城乡一体化医疗保险政策体系，促进社会公平和谐，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列城乡居民:
(一)本市户籍农村居民；
(二)本市户籍的大中专学生、中小学生和未入学儿童及其他非从业城镇居民；
(3)持有云南省昆明市居住证的非从业人员子女和持有云南省昆明市居住证的非从业人员子女；
(四)国家规定的其他人员。
第三条城乡居民基本医疗保险制度坚持以下基本原则:
(一)覆盖面广、基本、多层次、可持续；
(二)以收定支，收支平衡，略有结余；
(三)保障水平与经济社会发展水平相适应；
(四)权利义务对等，实行个人缴费和政府补贴相结合；
(5)市级统筹，分级管理。
第四条市人力资源和社会保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。市发展改革、财政、卫生、民政、教育、编制、药监、计划生育、残联、审计等部门应当按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。
社会保险经办机构负责经办城乡居民基本医疗保险。
第五条建立经费保障机制，将城乡居民基本医疗保险经费纳入市县财政预算。
第二章资金筹集
第六条城乡居民基本医疗保险基金由以下项目组成:
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
(2)政府补贴资金；
(三)社会捐赠资金；
(四)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入；
(五)其他收入。
第七条城乡居民基本医疗保险基金采取城乡居民个人缴费和政府补贴相结合的方式筹集。
(一)城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为50元/人/年。
具有本市户籍的城乡居民、城乡重度残疾人、城市低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保供养对象，由民政部门资助参保；农村独生子女父母、未满18周岁的独生子女、只生育两个女孩并采取绝育措施的农村夫妻，对其个人缴费部分给予全额财政补助。
(二)中央和省财政按原渠道对我市城镇居民和农村居民的补助。各级每人每年共补助256元，其中100元中中央补助156元，地方(省、市、县)补助156元。
第八条鼓励乡镇和街道集体经济组织对其参加医疗保险的居民给予缴费补贴。属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，用人单位有条件的，可给予适当缴费补贴。
第九条符合城乡居民基本医疗保险条件的人员，凭居民身份证或户口簿等有效证件，可在乡镇(街道)社保服务所(中心)及其所在村(社区)社保服务站或社会保险经办机构办理资格认定、登记、缴费等手续。学生和儿童可由其所在学校或幼儿园投保，其他未在幼儿园就读的居民和儿童可由其家庭投保。
第十条城乡居民基本医疗保险按自然年度缴费。每年7月1日至12月25日为下一年度城乡居民基本医疗保险的缴费期。其中，享受政府全额补贴的，应在此期间办理下一年度的参保手续；其他参保城乡居民应在此期间办理参保手续，一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。2013年城乡居民基本医疗保险缴费周期为2012年9月1日至12月25日。
第十一条各县(市)区城镇居民基本医疗保险和新农合累计结余经审核后纳入城乡居民基本医疗保险基金。
第三章医疗保险待遇
第十二条住院治疗
(一)参保人患病在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院费用，一级及以下医疗机构(含基层医疗卫生服务机构)起付标准为100元，报销比例为85%；二级医疗机构起付标准为300元，报销比例为75%；三级医院起付标准600元，报销比例60%。一个自然年度内，最高支付限额为6万元。对于连续参保3年以上的参保人，缴费可适当提高。具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
(二)一个自然年度内，参保人第二次住院的起付标准为该医疗机构一级起付标准的30%，第三次住院不设起付标准。
第十三条门诊医疗
(一)特殊疾病门诊医疗费用
参保人员患慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放化疗)、器官移植抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症和双相障碍(需住院治疗)、癫痫等疾病的门诊医疗费用，在一个自然年度内按一次住院费用结算，起付标准不参与累计住院起付标准。
(2)普通门诊医疗费用
参保人员在社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用和治疗费用，由统筹基金按50%支付，一个自然年度内最高支付限额为400元。
普通门诊医疗费用实行人均结算，具体结算办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门、市卫生部门另行制定。
(三)参保人员门诊抢救发生的门诊医疗费用或门诊手术操作发生的门诊医疗费用，按住院医疗费用结算。
第十四条生育医疗
按照计划生育政策规定，生育发生的住院医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，采取定额补助方式报销。补助标准为:生育600元；1000元难产；剖宫产1500元；在上述基础上，多胞胎每生育一胎增加500元。
第十五条昆明市户籍新生儿，出生后一年内参保的，其出生后患病所发生的医疗费用，按规定由城乡居民基本医疗保险基金支付；父亲或母亲参加城乡居民医保的，也可随父亲或母亲在出生当年享受城乡居民医保待遇。
第十六条参保居民非因第三方责任造成意外伤害发生的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按照规定的范围和比例予以支付。
第四章医疗管理和医疗费用结算
第十七条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，具体管理办法参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。医疗保险经办机构按照平等自愿的原则，与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十八条参保人员到定点医疗机构就医时，应当出示本人身份证明和市人力资源社会保障部门核发的社会保障卡。出院时无法核实身份的，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第十九条参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人与医疗机构结算；统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。
第二十条参保人员确因病情需要到昆明市外就医的，须提供三级医疗机构转诊证明，并报所属医疗保险经办机构备案。发生的住院费用由个人支付，医疗结束后60个工作日内提交相关住院凭证，报销标准由所属医疗保险经办机构审核报销。报销标准在三级医疗机构报销标准基础上统一，个人自负比例提高5个百分点。
第二十一条参保人因急诊抢救在昆明市范围内非定点医疗机构住院的，应当自住院之日起5个工作日内到其医疗保险经办机构办理备案手续；出院后60个工作日内，持相关住院证明资料，到所属医疗保险经办机构按规定报销所发生的医疗费用。
第二十二条参保人员因急诊抢救在昆明市外医疗机构住院的，应当自住院之日起5个工作日内到医疗保险经办机构办理备案手续；出院后，在60个工作日内提交相关住院单据，交所属医保经办机构审核报销。报销标准在三级医疗机构报销标准基础上统一，个人自负比例提高5个百分点。
第二十三条城乡居民基本医疗保险的支付范围和标准，按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。
第二十四条对云南省城镇居民基本医疗保险药品目录内的乙类药品，检查治疗费、人工器官购买费、一次性医用材料、城镇居民基本医疗保险药品目录外使用的药品，个人自付费用比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，其余按城乡居民基本医疗保险有关规定执行。
第二十五条定点医疗机构应认真执行相关政策规定，严格控制入院标准，自觉规范医疗服务行为，做到合理检查和治疗。
第二十六条定点医疗机构应当尊重患者或者其亲属的知情权。使用自费药品、高值耗材等需要本人先行支付的物品时，应事先书面告知，并征得患者或其亲属的签字同意。定点医疗机构应向住院参保人员提供由其本人或亲属签字确认的每日医疗费用明细清单。
第二十七条在总量控制的原则下，逐步推行按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式。建立健全奖惩并重的激励约束机制，规范医疗服务行为。发挥医保集团购买服务优势，建立谈判机制，推进支付制度改革，控制医疗费用不合理增长。
第二十八条依照本办法参加基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的城乡居民，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的，停止享受本办法规定的基本医疗保险待遇和缴费核定。停保续保的，中断期间的医疗保险费不予缴纳，新参保人享受待遇，参保缴费年限累计计算。中断期间的医疗费用不予报销。
第二十九条有下列情形之一的，参保人员发生的医疗费用，基金不予支付:
(一)应由工伤保险基金支付的；
(2)应由第三方承担；
(3)应由公共卫生承担；
(4)出国就医；
(五)法律法规规定的其他情形。
第三十条医疗费用依法应当由第三人承担的。第三人无力全额支付或者无法确定的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三方追偿。
第五章组织管理和监督
第三十一条市人民政府、县(市)区人民政府、国家级和省级开发(度假)园区管委会及其所属机构应当建立城乡居民基本医疗保险责任制。各县(市)、区人民政府，国家级、省级开发(度假)园区管委会及其所属机构要完善工作措施，组织实施本地区城乡居民基本医疗保险工作。城乡居民基本医疗保险扩面、费用征缴和日常管理实行目标责任考核，纳入县(市)区人民政府、国家和省级开发(度假)园区管委会及其所属机构绩效考核范围。
第三十二条城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理，并与现有的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险形成一体化的医疗保险信息系统，逐步实现城乡管理服务机构信息网络全覆盖。建立以市级医疗保险机构为中心，县(市)区医疗保险经办机构网络互联互通、信息共享，连接街道、乡镇及其所属社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。
第三十三条城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用，不得挪用，确保基金安全。
第三十四条市人力资源和社会保障部门应当会同市财政部门，在基金平衡的情况下，根据国家和省规定、城乡居民医疗费用增长等因素，提出调整城乡居民医疗保险待遇水平的意见，报市人民政府批准后实施，逐步提高城乡居民医疗保险待遇水平。
第三十五条医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，建立财政、经办机构和银行的收款对账制度，加强基金收支管理。人力资源和社会保障、财政、审计、监察等部门应当依法对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用进行监督。基金收支管理情况应定期向社会公布，接受社会监督。
第三十六条建立城乡居民基本医疗保险风险准备金。按照不低于城乡居民基本医疗保险统筹基金年收益的1%的标准，逐年建立城乡居民基本医疗保险风险准备金，新农合风险准备金和各县(市)区城镇居民基本医疗保险准备金并入城乡居民基本医疗保险风险准备金，风险准备金规模达到当年基金总收入的10%时不再提取。城乡居民基本医疗保险风险准备金纳入市级财政社会保障财政专户管理。
风险准备金按规定程序批准使用后应及时补充，以保持其适当的规模。
第三十七条城乡居民基本医疗保险的定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构、基层社会保障服务中心(站)等单位或者个人违反有关规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)。
第六章附则
第三十八条因突发性、流行性传染病和自然灾害等原因抢救大范围急、危、重病人的医疗费用，由各级人民政府统筹解决。
第三十九条建立昆明市城乡居民补充医疗保险制度，具体办法另行制定。
第四十条本办法自2013年1月1日起实施。
附件1-云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定
附件2-昆明市职工生育保险与基本医疗保险合并试行办法政策解读
