2020年1月1日起,长春城乡居民医保进入“统筹时代”,城乡居民基本医疗保险政策正式实施,打破城乡户籍限制,实现城乡居民同城同待遇。
原城镇居民医保制度和原新农合制度在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办信息人员等七个方面全面统一。城乡居民不再受户籍身份的限制。他们按照统一的政策参保缴费、享受待遇,打破了医保制度中的“双轨制”结构,充分体现了医保制度的公平性。
保基本、减负、惠民仍是长春医保政策的主线。
随着新政的实施,城乡居民医保待遇在现有基础上有所提高。原居民参保人员新增和完善了4项待遇,原新农合参合人员新增和完善了9项待遇。
住院治疗
城乡居民基本医疗保险按医院级别和报销额度进行报销。在政策范围内,基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额(包括住院医疗费用、门诊特殊病种医疗费用、门诊特殊药品医疗费用等。)是20万元。
重大疾病治疗
42种重大疾病纳入保障范围,待遇标准按照省规定执行。
具体疾病如下:
门诊特殊疾病
城乡居民参保人患特殊疾病,门诊医疗费用按其在医疗机构住院的报销比例由统筹基金支付,起付线按一个年度门诊医疗费用计算。具体疾病如下:
注:子宫内膜异位症门诊内分泌治疗政策内年度医疗费用最高限额为12000元;恶性骨转移门诊双膦酸盐治疗政策内年度医疗费用最高限额为35000元;苯丙酮尿症医疗保险基金年度累计支付限额0至17周岁为15000元,18周岁及以上为10000元;恶性肿瘤患者门诊和住院放化疗一年只收一次费。
普通门诊统筹
城乡参保居民均可享受普通门诊统筹待遇。二级公立医疗机构起付标准为200元,基层公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)起付标准为100元。起付标准在一个自然年度内只计算一次。如果是从低级别转到高级别医院,则应支付起付标准的差额。由高级别医院转入低级别医院的,不再支付起付标准,支付比例为50%。一个自然年度内,起付标准以上政策范围内的医疗费用最高限额为1000元,其中村卫生室无起付标准,最高限额为100元,支付比例为50%。参保人员在二级公立医疗机构、一级公立医疗机构和社区卫生服务中心(站)、村卫生室享受门诊统筹待遇。
门诊慢性病
门诊慢性病治疗按照省有关规定执行。每种疾病,政策范围内年度医疗费用在原最高限额基础上增加480元。一个缴费年度内,普通门诊统筹和门诊慢性病政策范围内年度医疗费用不能超过6500元。参保人在乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)和县(市)公立医院享受慢性病门诊待遇。
门诊特殊医学
原有42种特殊药品(未通过国家谈判续购的特殊药品,按国家和省规定执行),其中37种城乡居民基本医疗保险先由个人支付35%,再按住院比例报销。剩下的5个人先承担10%,然后按照住院比例报销。2020年,根据国家和省规定,新增32种特殊药品,其中28种城乡居民基本医疗保险个人先自付35%,再按住院比例报销,其余4种个人先自付10%,再按住院比例报销。
学生意外伤害门诊
18周岁以下学生、儿童和非在校城乡居民,100元内意外伤害5000元以上的门诊医疗费用报销比例为80%。
在五家区级公立医院接受固定治疗
五区五家公立医院实行参保患者住院定额政策。成年居民只需支付一次住院的定额1000元,学生患者只需支付一次住院的800元。
单病种定额治疗
参保患者在定点医院住院治疗30个单病种,可享受定额待遇。特定疾病:骨折内固定器取出、内源性软骨瘤、睾丸鞘膜积液、青光眼、腘窝囊肿、鼻中隔弯曲、直肠良性肿瘤、跟腱断裂、大隐静脉曲张、慢性中耳炎、肱二头肌腱韧带断裂、化脓性阑尾炎、卵巢囊肿、胆石症、腰椎间盘突出、骨髓炎、乳腺癌、脾肿大、胃穿孔。
严重疾病的低自付费治疗
在定点医院住院的参保患者,只需要支付起付线或额度,就可以实现29种疾病的规范治疗。特定疾病:尿毒症血液透析门诊治疗、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、精神分裂症门诊及住院治疗、情感障碍门诊及住院治疗、唇腭裂、肾移植(不含供体所有费用)、单侧及双侧锁骨骨折内固定、单侧肱骨骨折内固定、单侧双侧尺骨骨折内固定、单侧双侧桡骨骨折内固定、桡骨尺骨骨折内固定、 血友病门诊及住院治疗、骨结核住院非手术治疗、结核性脑膜炎住院治疗、肝豆状核变性门诊治疗、姑息治疗(晚期癌症/脑出血/脑梗塞)、肝豆状核变性内科住院治疗、脑瘫门诊康复治疗、自闭症门诊康复治疗、先天性耳聋人工耳蜗植入手术(单侧)、先天性耳聋人工耳蜗植入术后门诊康复、人工角膜角膜移植术(含人工角膜)、丙型肝炎门诊药物治疗。
日间手术
日间手术包括7个病种,12个手术项目,按住院比例报销。具体病种、相应手术程序及费用标准如下:
护理保险
城乡居民疾病短期医疗按照三级(原省级)、三级(原市级)、二级(原县级)、一级及以下(原社区卫生服务中心、乡镇卫生院)分别报销:65%、70%、75%、80%,日均支付限额122元。
城乡居民长期残疾护理根据残疾情况和残疾人年龄给予待遇。重度残疾报销比例:职工90%,城乡居民80%,中度残疾报销比例(重度残疾70%),日均支付限额107元;完全失能老年人85-90周岁(不含)的,长期护理床位费报销50%,日均支付限额25元;部分失能和非失能老人90岁以上,护理报销比例(重度失能70%)。有关详细信息,请参见下表:
产妇护理
城乡居民基本医疗保险女参保人员,在本市统筹地区住院治疗,符合基本医疗保险和生育保险支付范围内的生育医疗费用,按定额标准支付。支付额度根据定点医院级别、分娩方式、附加手术治疗等进行划分(具体标准见下表)。异地出生人员的待遇从申请之日起生效,有效期至本次出生结束。缴费金额为本市定额标准的90%。未履行规定程序,自行异地生育人员的缴费金额为本市定额标准的20%。
医保扶贫政策
城乡贫困人口(含孤儿)、城乡低保对象、建档立卡农村贫困人口等。,符合享受特药待遇条件的,特药居民医保自付比例降至25%,门诊支付特药时不设起付线。
农村贫困人口、城乡贫困供养人员和城乡低保人员的大病保险起付线为3000元,报销比例在城乡居民大病保险分段报销比例基础上提高5%。
覆盖范围:具有长春市户籍或居住证且年满18周岁的城乡非从业居民;在长春市行政区域内大、中、小学(含职业高中、中专、技校)就读的学生和幼儿园儿童,以及其他具有长春市户籍或居住证的未满18周岁的居民。
支付标准:
参与和权益的审批流程:
参保时需要携带户口簿(或居住证明)、身份证及其复印件,到各街道行政服务大厅或各市县制定的经办点办理参保登记。
学生办理保险时需要提供身份证复印件,由所在学校在课堂上登记,学校汇总后录入计算机信息系统。
低保、农村五保户、重点优抚对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、农村“三无”、孤儿等特殊群体由县(区)民政、残联引入参保登记系统。
新生儿出生后,由生育保险定点机构录入信息系统。非定点机构出生的新生儿,与城乡居民同等参保。
参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,应当即时结算。参保居民结算个人自付医疗费用后,由城乡居民医保基金支付的医疗费用,由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构结算。
城乡居民享受门诊慢性病待遇,可在参保地定点医疗机构随时申请门诊慢性病。提交医院的诊断证明、与申报疾病相关的住院病历、化验、检查报告等。,我的身份证和社保卡。参保人向定点医院医保办申报后,定点医院医保办将病种分类后统一办理审批。
经当地三级定点医疗机构检查会诊,尚未确诊的疑难病症患者,或已在当地无条件检查或治疗的危重患者,经转出地三级定点医疗机构医保部门或医务部门审批后,直接在异地医院结算医疗费用。
未在定点医疗机构直接结算的,参保居民可携带医保卡、身份证及其复印件、住院单据、费用汇总表、诊断证明原件、门急诊病历、住院病历、特殊检查报告、吉林银行银行卡;已经办理转诊手续的,还需要提供转诊审批表。去医保经办机构申请报销。医疗保险经办机构审核后将报销款拨付到参保居民个人账户。