国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见全文
国办发[2021]14号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构:
为进一步完善职工互助共担基本医疗保险制度(以下简称职工医保)，更好地解决参保职工门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的部署，经国务院同意，现就建立健全职工医保门诊互助保障机制提出以下意见。
增强门诊互助保障功能。
完善职工医疗保险普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的慢性病和特殊疾病(以下简称门诊慢性病)医疗保障的基础上，逐步将多发病和常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊计划覆盖职工医保所有参保人员，政策范围内支付比例从50%起。随着医保基金承受能力的增强，保障水平逐步提高，待遇支付可适当向退休人员倾斜。
根据门诊医疗服务特点，科学计算起付标准和最高支付限额，做好与住院费用支付政策的衔接。
完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。
根据医保基金的承受能力，逐步扩大门诊慢性病和特殊疾病由统筹基金支付的范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。一些适合门诊，比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院进行管理。不断完善门诊互助保障机制，逐步从疾病保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊保障范围，支持在定点零售药店进行处方结算和调剂，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
完善个人账户核算办法。
科学确定个人账户的记账方式和水平。在职职工个人账户以个人缴纳的基本医疗保险费记账，记账标准原则上控制在本人缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额按本意见逐步调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
个人账户具体配置比例或标准由省级医疗保险部门会同财政部门按照上述原则确定，统筹地区根据当地实际研究指导。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
规范个人账户的使用范围。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。
可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时发生的费用。探索个人账户为配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
加强监督管理。
完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理使用，保障医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内控制度建设。
建立个人账户全过程动态管理机制，加强对个人账户使用和结算的审核。加强医疗行为和医疗费用监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法行为。
建立医保基金安全防控机制，严厉打击骗保行为，确保基金安全、高效、合理使用。创新门诊医疗服务管理方式，完善医疗服务监测、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供医疗服务。加快建设全国统一的医疗保障信息平台，推进异地就医门诊费用直接结算。通过合作推进基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理等。，引导参保人员首次到基层就医。
完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗和转诊行为。
完善与门诊互助保障相适应的支付机制。
基层医疗服务实行按人头付费，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，按病种或按与疾病诊断相关的组别支付；不适合包付的门诊费用，可以按项目支付。
科学确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
三。组织实施
加强组织领导。
建立健全职工医疗保险门诊互助保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员的切身利益，政策性和技术性很强。省级人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。国家医保局、财政部要会同有关部门加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
积极稳妥推进。
省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排、科学决策，于2021年12月底前出台实施办法，指导统筹地区推进实施。可以设定3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。
各地区统筹要因地制宜，进一步明确和细化政策规定，妥善处理改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。已开展相关工作的，要进一步规范政策标准；尚未开展相关工作的，要积极稳妥启动实施。
(十)注重宣传引导。
要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊互助保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平可持续的重要作用，大力宣传医保共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极回应社会关切，营造良好舆论氛围。
国务院办公厅
2021年4月13日
