湖南省基本医疗保险异地就医医疗费用直接结算管理办法(试行)
第一章总则
第一条为进一步规范基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)异地就医医疗费用直接结算管理，提高服务水平， 根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)和《湖南省人民政府关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(湘[
第二条本办法所称异地就医，是指参保人员在统筹地区外具有基本医疗保险协议的医疗机构住院的就医行为。
第三条本办法适用于参保人员跨统筹地区异地就医直接结算的管理服务。
第四条异地就医直接结算实行统一管理，分级负责。省人力资源和社会保障行政部门负责全省基本医疗保险异地就医直接结算的政策制定、业务指导和监督管理；市(州)级人力资源和社会保障行政部门负责制定辖区内基本医疗保险异地就医直接结算政策；县级人力资源和社会保障行政部门负责监督管理本辖区内异地就医直接结算政策的实施。省、市(州)两级医疗保险经办机构应设立异地就医结算机构，由专(兼)职人员管理。省级医疗保险经办机构(以下简称省级经办机构)负责统一组织、协调和指导全省参保人员异地就医管理服务，负责全省参保人员异地就医结算费用的数据生成、数据存储和数据交换，负责省内省与市(州)之间的就医费用结算和清算；市(州)级医疗保险经办机构(以下简称市级经办机构)负责完成本辖区内跨省市以及跨市县的医疗费用异地结算和清算；各级经办机构要按照有关规定，做好异地就医人员的备案、费用结算和清算工作，以及协议医疗机构的费用审核和监管工作。
第五条医疗保险基金支付异地就医费用实行先垫付后结算。垫付部分原则上来自各统筹地区基本医疗保险基金。
第六条异地医疗费用医疗保险统筹基金支付部分直接结算。有条件的话，公务员补贴、个人账户、职工大病医疗保险互助、居民大病医疗保险等。可以纳入“单一系统”结算。
第2章范围对象
第七条下列参保人员可申请异地就医住院费用直接结算。
(一)异地安置人员:指异地定居且户籍迁入定居地的退休人员，长期在异地居住生活且符合参保地条件的人员，以及被用人单位安排异地工作且符合参保地条件的人员。
(2)异地转诊人员:指参保地符合异地转诊条件的人员。
(3)异地急救人员:指在统筹地区外工作、出差、探亲、旅游等需要住院急救的人员。
第三章登记和备案
第八条异地就医直接结算实行登记备案管理。
(一)异地安置的参保人员，凭安置地公安机关办理的有效居留证件(居住证、户口簿或身份证)办理异地就医登记手续。注册有效期至被保险人主动变更。
(二)已转诊的参保人员原则上可凭参保地经办机构确定的协议医疗机构出具的转诊证明办理异地就医直接结算备案手续。
(三)参保人员异地急诊应在三个工作日内提交入院医院出具的有关病情的资料，包括门(急)诊病历、入院证明等。，并经参保地确认后才能办理异地就医登记备案手续。
(四)未办理登记手续，在异地住院的参保人员，不得享受异地就医直接结算服务，其异地住院医疗费用在参保地报销，待遇政策按参保地相关规定执行。
第四章医疗管理
第九条参保人员异地就医纳入异地就医地统筹管理，异地就医地经办机构应当加强与异地就医地经办机构的沟通和协同监管。
第十条参保人办理异地就医登记备案手续时，应当自行选择异地就医协议医疗机构。
第十一条参保人员跨省异地就医应持社会保障卡，省内异地就医应持社会保障卡或身份证(户口簿、监护人身份证)等资料办理异地就医手续，执行有就医协议医疗机构的就医流程和服务规范。
第十二条医疗机构应当要求医疗机构对异地患者进行身份识别，确认相关信息，为异地医务人员提供便捷服务。建立参保人员异地就医身份核查制度。
第五章结算和支付政策
第十三条参保人跨省异地就医住院费用的直接结算，由医疗经办机构和协议医疗机构根据就医目录和保单进行结算。
第十四条城镇职工医疗保险参保人员在省内异地直接结算按参保地政策执行。城乡居民医保参保人员在省级协议医疗机构执行省级城乡居民医保结算支付政策，在市级协议医疗机构执行市级城乡居民医保结算支付政策。城乡居民在非省级协议医院和市州协议医院参保，执行参保政策。
第十五条已纳入单病种管理、大病保险、门诊特殊疾病、日间手术等治疗政策的医疗费用。，应按有关规定执行。
第十六条被保险人出院时，个人负担的费用予以结算；医疗保险基金支付的费用，按照医疗机构与协议医疗机构的约定结算。参保人员未在协议医疗机构直接结算，返回参保地报销时，参保地经办机构通过医保信息管理系统获取协议医疗机构医疗费用明细，按照医保支付政策计算支付结算金额。医疗保险支付结算不允许手工录入。
第十七条下列情况下参保人员在约定医疗机构发生的医疗费用，不纳入异地就医直接结算范围。
1.普通门诊(急诊)医疗费用(因突发疾病72小时内门诊急诊或住院的医疗费用除外)；
2.意外伤害住院医疗费用。
未纳入直接结算的参保人员住院医疗费用先由参保人员全额支付，凭住院相关资料(包括住院收据原件、出院小结/记录和疾病诊断证明书、住院医疗费用总清单)，回参保经办机构按医保政策进行支付和结算。
第六章医疗费用结算
第十八条医疗费用结算是指就医地医疗机构按照协议或者有关规定，将经审核确认的医疗保险基金支付给协议医疗机构的行为。
第十九条医疗机构负责结算本辖区内协议医疗机构发生的异地医疗费用。
第二十条不同的医疗费用应当按月结算。约定医疗机构应当在规定时间内向就医地医疗保险经办机构申报上月异地医疗费用。医疗保险经办机构应当及时完成医疗费用审核，并按照协议约定的时间与医疗机构完成医疗费用结算。
参保人员住院医疗费用申报结算资料包括:
1 .基本医疗保险缴费汇总表；
2.基本医疗保险缴费明细表；
3.基本医疗保险住院费用明细表；
4.医疗机构结算账单协议；
5.其他信息。
第二十一条异地就医直接结算实行履约保证金制度。医疗保险经办机构根据医疗机构的医疗服务协议确定年度履约保证金返还额度。
第七章医疗费用结算
第二十二条医疗费用异地结算是指医疗保险基金在省、市、县三级经办机构之间进行异地确认和分配的过程。
第二十三条跨省异地医疗费用结算以省为单位，与其他省(市、区)按月进行统一结算。跨省异地城镇职工基本医疗保险采取住院费用逐月递增的模式；城乡居民基本医疗保险跨省异地就医采取年初基金征缴、年终清算模式，由省级经办机构统一清算。
第二十四条城镇职工基本医疗保险异地医疗费用按月结算。省级经办机构负责跨省、跨省异地医疗费用结算，市州之间不进行费用结算。市(州)经办机构应在收到省级经办机构发出的清算通知后15个工作日内，完成辖区内跨省市异地医疗费用的结算。
第二十五条城乡居民异地就医的医疗保险费用由省、市经办机构定期与统筹地区的经办机构结算。清算包括异地就医基金的财务收支和相关信息的传递。财务收支清算包括医疗机构年度协议履约保证金的资金归集、支出、资金存款利息和资金分割。
第二十六条预付款账户存款利息、年度协议履约保证金拒付资金按年度清算。
第八章预付款管理
第二十七条建立基本医疗保险异地就医直接结算预付款制度。城镇职工医疗保险预付款由省、市(州)级、县(市、区)级经办机构从统筹基金中全额解决。城乡居民医疗保险省级预付款由省财政部门从每年中央和省级财政补助资金中提取并收缴至省级财政专户；市级预缴款可由各县(市、区)财政部门根据年度征收额统筹支付至市级财政专户。
第二十八条预付款额度每年核定一次，每年清算一次。城镇职工基本医疗保险垫付金额计算办法:省内跨统筹地区垫付金额(以下简称省内垫付)为上一年度第三季度省内异地就医结算资金标准核定金额；预付部分跨省部分(以下简称跨省预付)为每年平均两个月在本市、州内跨省就医实际发生费用的标准核定额。城乡居民基本医疗保险先行支付金额计算方法:一个县当年应收取的结算基金=一个县的比例(%)(上年跨省就医直接结算支付基金+上年省级(或市级)医疗机构医疗保险支付基金) 到上一年度城乡居民医保筹资总额×本年度筹资总额×上一年度结算基金余额。
第二十九条异地就医预付款纳入社会保障基金财政专户，实行“封闭运行、收支两条线、单独核算”的管理。省市财政部门设立财政专户，省市经办机构设立收入户和支出户。
第三十条异地就医先行支付按照省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合制定的《湖南省城镇职工基本医疗保险住院医疗费用联网结算管理办法》(任翔社发〔2017〕14号)和《湖南省城乡居民异地就医财务管理有关规定》执行。
第九章协议医疗机构管理
第三十一条原则上，各级经办机构确定的协议医疗机构应当承办异地就医直接结算业务。异地就医协议医疗机构暂停医疗保险服务、取消或新增医疗服务的，各级经办机构应及时向其报告。省内有异地就医协议的医疗机构报省级经办机构备案，由省人力资源和社会保障厅统一公布。跨省异地就医协议医疗机构由省级经办机构报省级经办机构备案。
第三十二条医疗机构应当将异地就医管理纳入当地医疗保险协议管理，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。双方签订的医疗服务协议应当报同级人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十三条各级经办机构应与医疗机构建立谈判机制，严格约定医疗机构的准入和退出机制。
第十章监督管理
第三十四条社会保险行政部门可以根据《社会保险法》等相关法律法规，通过调查、抽查等多种方式，对经办机构和协议医疗机构落实异地就医直接结算政策、履行服务协议、执行各项监管制度等情况进行监督检查。发现违法行为的，提出整改意见，依法作出行政处罚决定。涉及其他行政责任的，移交有关部门处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
第三十五条各级经办机构充分利用医疗保险智能监管系统，实现异地就医医疗费用实时审核和监控，遏制违规行为。建立省、市、县三级异地就医联动监管机制，形成防范保险欺诈的监管合力。各级经办机构定期组织异地就医联合评审和互查，对医疗机构履行异地就医协议责任情况进行评估。
第三十六条医疗机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，配合保险经办机构，按有关规定处理，并向上级主管部门报告。
第三十七条各级经办机构应定期开展异地就医专项检查，并将检查结果与履约保证金返还挂钩。对违反医保政策和异地医疗服务协议的医疗机构，将予以通报并督促整改。情节或者后果特别严重的，提交同级人力资源和社会保障行政部门依法依规进行处理，并向社会公示。
第三十八条各级经办机构应当建立健全社会参与医疗保险管理的监督机制，完善监督举报和信访制度，及时处理异地就医直接结算中的举报和投诉，充分发挥社会和舆论的监督作用。
第十一章信息管理
第三十九条省人力资源和社会保障厅负责全省医疗保险异地就医信息系统的规划、建设、运行和维护，督促和指导经办机构和医疗协议机构做好相关信息工作。
第四十条市人力资源和社会保障局负责实施全省医疗保险信息化建设规划，做好同级异地就医信息系统的建设、运行和维护工作。
第四十一条各级经办机构负责医疗机构信息管理系统(HIS)与异地就医信息系统的对接、运行和维护，实现数据实时交互，保障异地就医业务平稳高效运行。
第十二章附则
第四十二条各级经办机构应当根据相关会计制度，核算异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款。
第四十三条异地医疗服务档案由保险经办机构和医疗服务机构根据业务分别保管。
第四十四条市级医疗保险经办机构可根据本办法制定本地区异地就医直接结算实施细则。
第四十五条本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。
第四十六条本办法自2017年9月1日起施行。
