2022陕西职工医保门诊最新消息
为减轻职工医疗保险参保人员医疗费用负担，省政府制定了《陕西省建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制实施方案》。到2022年底，陕西省将全面建立职工医疗保险普通门诊统筹制度。普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%。
1。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金
在职职工个人账户纳入个人缴纳的基本医疗保险费，纳入标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付，拨付金额调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。具体定额标准由各统筹地区医疗保险部门会同财政部门根据基金实际运行情况确定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
2。个人账户可以支付配偶、父母、子女的医疗费用
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或零售药店发生的自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时发生的费用。推进配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险个人缴费个人账户化。个人账户不得用于不属于基本医疗保险支付范围的公共卫生费用、体育健身或者保健消费。
3。职工医疗保险普通门诊统筹内支付比例不低于50%
职工医疗保险普通门诊在保障基本医疗需求的基础上，统筹覆盖所有职工医疗保险参保人员，主要用于支付参保职工在定点医疗机构的普通门诊医疗费用。医疗保险普通门诊统筹政策内支付比例不低于50%。完善付费机制，基层医疗服务按人头付费，探索按人头付费与慢性病管理相结合；对于日间手术和符合条件的门诊特殊疾病，按病种或按与疾病诊断相关的组别支付；不适合包付的门诊费用，可以按项目支付。科学确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医疗法。
4。减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者到门诊就医
完善门诊慢性病和特殊疾病保障政策。进一步完善职工医保门诊慢性病和特殊疾病保障，统一全省职工医保门诊慢性病和特殊疾病，将部分诊断明确、发病率高、需长期门诊治疗才能缓解和控制病情、个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢性病和特殊疾病保障范围。不断完善门诊互助保障机制，逐步从疾病保障向费用保障过渡。对一些适合门诊治疗、比住院治疗更经济便捷的慢性特殊疾病的特殊治疗，可以按照住院治疗进行管理，更好地减轻参保患者的医疗费用负担，鼓励患者门诊就医。
5。职工医保门诊保障待遇支付适当向退休人员倾斜
综合考虑统筹地区基金承受能力、平均门诊费用、就诊人次等因素。，科学合理确定职工医疗保险普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障的起付标准、支付比例和最高支付限额，做好与住院保障待遇的衔接。职工医保门诊待遇支付适当向退休人员倾斜，对不同等级、不同类型的定点医疗机构设置差别化支付比例，适当提高基层医疗机构和传染病、精神疾病等专科医疗机构的支付比例。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，逐步提高保障水平。
支持基层医疗服务体系建设。通过合作推进基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理等。，引导参保人员首次到基层就医，促进医疗资源合理利用。
6。以“零容忍”的态度严厉打击欺诈和保险诈骗
优化门诊医疗服务监督管理。加强医疗行为和医疗费用监管，落实日常巡查、专项检查和飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击骗保行为。创新门诊医疗服务管理方式，参保人员可凭医保电子凭证、社保卡或居民身份证在定点医疗机构直接结算门诊就医和购药。完善医疗服务监测、分析和评估体系，指导定点医疗机构提供规范的医疗服务。完善全省统一的医疗保障信息平台，推进异地就医门诊费用直接结算。
支持定点零售药店结算和调剂处方，将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店的便利性和可及性。
7。个人账户的本金和利息归个人所有
建立健全个人账户全过程动态管理机制，做好收支信息统计。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计制度和内控制度建设，加强对个人账户使用和结算的审计。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨地区流动就业的，其个人账户随其医疗保险关系转移。
