广东省基本医疗保险门诊特定疾病管理办法
第一章总则
第一条为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定疾病保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。
第二条门诊特定疾病(以下简称“门特病”)是指诊断明确、病情相对稳定、长期在门诊治疗或有明确诊疗方案的疾病。特殊医疗费用按规定由医疗保险基金支付。
第三条本办法适用于我省城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员的特殊保障。
第四条省医疗保障部门负责制定本省相关政策，指导各市医疗保障部门开展专项工作。市医疗保障行政部门负责特殊政策的组织实施，并对定点医疗机构进行监督检查。各级医疗保险经办机构负责导师的管理和服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医疗机构进行监督检查。
第二章待遇保障
第五条各市执行全省统一的起征点范围(详见附件)，不得自行调整。本办法实施前，各市已开展但不在省规定范围内的Mente可继续保障，相应管理办法由各市自行确定。
第六条门诊不设起付线，政策范围内的支付比例不得低于普通门诊统筹标准。其中，下列疾病政策范围内的支付比例参照住院标准执行:
(1)精神分裂症；
(2)分裂情感障碍；
(3)持续性妄想障碍(偏执型精神病)；
(4)双相障碍；
(5)癫痫引起的精神障碍；
(6)精神发育迟滞伴有精神障碍；
(七)慢性肾功能不全(血液透析治疗)；
(八)慢性肾功能不全(腹膜透析治疗)；
(9)恶性肿瘤(化疗，包括生物靶向药物和内分泌治疗)；
㈩恶性肿瘤(放射疗法)。
各市根据疾病特点，合理设定年度最高支付限额，纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。各市要根据本市预算合理设置待遇，并报省级医疗保障部门备案。
第七条参保人员门诊医疗费用由基本医疗保险支付后，其个人合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险和医疗救助范围。
第三章管理服务
第八条各城市应当从符合条件的定点医疗机构中确定能够开展相应门诊诊疗业务的医疗机构。
第九条被保险人享受优抚待遇时，必须经定点医疗机构诊断，并选择符合条件的定点医疗机构作为其医疗机构。对过去已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据以往的化验检查和医学证明进行审核确认。
原则上一年内不更换选定的医疗机构。参保人因患病、居住地迁移等原因需要变更所选医疗机构的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理变更手续。
第十条省医疗保障部门根据疾病性质和相应疾病的临床诊疗标准，明确准入标准和治疗有效期。
第十一条导师实行备案管理。参保人申请特殊入口时，定点医疗机构应当按照相应的特殊入口标准进行审核确认，并将相关审核确认信息上传至医疗保险信息系统备案。
第十二条参保人员可按规定到本市定点零售药店配药，实行直接结算，凭所选医疗机构提供的处方和诊断书。
第十三条定点医疗机构可以按照因病施治、合理用药的原则，将门诊单处方医疗保险用药剂量延长至12周。
第四章基金监管
第十四条定点医疗机构应当严格执行政策和服务协议的规定，不得通过换药、与患者串通伪造病历、核对数据等违法行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构违反规定为参保人员办理特殊检查确认的，参保人员发生的相应特殊费用，医疗保险基金不予支付，由定点医疗机构承担。
定点医疗机构应当按规定为患者建立并妥善保管电子病历、网上电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
第十五条各级医疗保障部门要加强对导师的监督管理，改进监管方式，切实做好其日常管理和重点监控工作。加强门诊与住院保障的衔接，促进合理诊疗、科学治疗。
第五章附则
第十六条省级医疗保障部门应当及时调整病种范围、治疗标准、管理服务等。根据医疗保险基金的支付能力和医疗技术的发展。
第十七条具体医疗的有关规定另行制定。
第十八条本办法由广东省医疗保障局负责解释。
第十九条本办法自2021年1月1日起实施，有效期3年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件:广东省门诊特定疾病范围
序列号
