太原市人民政府
关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知
各县(市、区)人民政府，综合改革示范区、不锈钢园区管委会，市直各委、局、办，各有关单位:
在实现城乡居民医保制度整合“六统一”的基础上，为提高城乡居民医保参保人员待遇水平，进一步完善我市城乡居民医保政策，根据省政府有关通知要求，结合我市实际，现通知如下:
一、完善门诊统筹政策
(一)城乡医疗保险门诊统筹整合前的政策
2017年7月1日起，原城镇居民和新农合门诊统筹基金筹集标准提高到100元。门诊基金主要支付本人在定点医疗保险机构发生的医疗费、医事服务费、家庭医生签约服务费、慢性病等普通门诊医疗费用。按照规定，统筹基金支付的大型疾病门诊医疗费用，由住院统筹基金另行支付。
1 .大学生医疗保险门诊统筹
根据签约大学生和参保大学生实际人数，采用按人头付费方式确定门诊医疗费用总额，门诊统筹费用按照“总量控制、季度预拨、年终结算”的方式结算。
大学生门诊统筹待遇标准为:参保大学生在高校医疗保险定点医疗机构门诊就医时，符合规定的医疗费用由门诊统筹基金支付，不再设立起付线标准，暂按80%支付。门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。高校医疗保险定点医疗机构应在学年结束时结算门诊统筹费用。结算后如有结余，对门诊费用较高的学生给予二次补助。具体补助办法由高校医疗保险定点医疗机构根据每学年门诊统筹费用结余情况制定，报市医疗保险经办机构审核备案。
2.其他参保城乡居民门诊统筹。
城乡居民按照原城镇居民基本医疗保险和NCMS门诊统筹管理办法实行定额支付管理，由城乡居民基本医疗保险基金支付。筹资标准为100元，按规定的缴费标准缴纳。最高支付限额为100元。年度未使用的下一年度连续参保缴费可结转下一年度累计使用。
(二)城乡居民门诊统筹整合后的政策
2018年1月1日起，建立统一的城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。门诊统筹基金主要保障城乡居民在基层定点医疗机构门诊医疗政策范围内的医疗费用、按规定支付的医事服务费、家庭医生签约服务费、参保患者门诊慢性病及其他普通门诊医疗费用。按照规定，统筹基金支付的大型疾病门诊医疗费用，由住院统筹基金另行支付。
总体来看，门诊暂实行定额支付管理，从城乡居民基本医疗保险基金中列支。每人每年筹资支出标准为100元。门诊基金由县(市、区)医疗保险经办机构管理，未使用的年度连续参保缴费可结转下一年度累计使用。门诊统筹基金政策范围内支付比例为:门诊医疗费用由与家庭医生签约的参保人支付80%，未签约的参保人支付60%。
门诊统筹从定额支付管理逐步过渡到非定额支付管理。有条件的县(市、区)可探索非定额支付管理的门诊统筹模式，或委托符合条件的商业保险机构参加城乡居民基本医疗保险门诊统筹和大学生医疗保险门诊统筹。非定额支付管理是门诊统筹基金政策范围内的支付比例按门诊医疗费用的60%执行。年度内最高支付限额不低于200元，不设起付标准。当年未使用的门诊统筹基金不再结转下一年度累计使用。参保人到定点医疗机构门诊就医时，实行即时结算，医保经办机构与定点医疗机构实行定期结算。市医疗保险经办机构应当根据定点医疗机构服务的人数，在合理预算中分配门诊统筹所需资金总额，实行总预算管理。原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗门诊统筹基金结余全部纳入城乡居民基本医疗保险基金管理。
门诊就医和费用支付重点在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室，以及其他二级以下基层医疗卫生机构和家庭医生。市县医疗保险经办机构要制定并采取相应措施，引导参保人员在基层医疗机构就医。签约原则上应采取团队服务形式，医保经办机构应建立适合医保系统管理的家庭医生团队。城市的家庭医生团队包括全科医生或执业(助理)医师、公共卫生医师、社区护士等。在社区卫生服务机构；在农村，包括全科医生或执业(助理)医师、医护人员和乡镇卫生院乡村医生。
市医保经办机构应指导各县(市、区)医保经办机构做好城乡居民门诊统筹监督管理和具体承办工作。
1.参保居民在办理城乡居民基本医疗保险登记支付时，选择一家门诊统筹定点医疗机构。
2.县(市、区)医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构签订门诊统筹服务协议，服务协议规范家庭签约医生的服务内容。充分发挥和规范家庭签约医生在参保人员疾病预防、健康咨询和健康指导中的作用。签约家庭医生为签约居民提供全方位服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。原则上每个家庭医生签约服务数量不超过1000人。
3.市医疗保险经办机构应协调财政部门及时拨付门诊统筹基金，保证门诊统筹工作的顺利开展。
4.各门诊统筹定点医疗机构要根据相关政策规定认真审核，及时将数据上传医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后按规定支付所发生的费用。
5.县(市、区)医疗保险经办机构定期对门诊统筹基金的使用和结余情况进行现场和会计监督检查，及时查处违法违规行为。
6.各门诊统筹定点医疗机构要制定具体实施方案，并将家庭签约医生资格报县(市、区)医疗保险经办机构备查。
城乡居民基本医疗保险门诊统筹操作细则由市医疗保险经办机构另行制定。2018年后，大学生门诊统筹仍按原规定执行，筹资、待遇水平和管理办法不变。
二。完善住院治疗政策
(一)统一城乡居民基本医疗保险待遇支付标准。城乡居民医疗保险制度整合后，住院医疗费用基本医疗保险起付线标准和支付比例标准如下:
城乡居民基本医疗保险住院待遇标准
(2)提高缴费比例。严格控制医保目录外药品、检查、诊疗项目和高值耗材使用比例，各级定点医疗机构医保目录内统筹基金支付比例按上表规定执行。
(3)确定最高支付限额。年度内，城乡居民基本医疗保险基金支付的住院费用封顶线为7万元。
(4)降低起付标准。年内第二次住院费用报销后的起付标准比现行起付标准低50%。
(5)统一用药品种的范围。农村居民和城镇居民实行统一的医疗保险药品目录。
三。提高大病保险筹资和待遇标准
(1)提高筹资标准。2017年7月1日起，原城镇居民和新农合筹资标准提高到每人每年不低于50元。2018年1月1日起，统一城乡居民重疾险。城乡居民大病保险筹资标准原则上按照当年城乡居民基本医疗保险筹资标准的8-10%进行招标。
(2)提高待遇水平。参保人员因大病住院或重大疾病门诊治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，自付合规医疗费用超过10000元以上部分的支付标准如下:
1.起付标准和最高支付限额。年度起付线标准暂定为10000元，最高支付限额为400000元，包含医疗年度内二次补偿金额。在一个医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次住院且多次住院的，不设起付线。
2.支付比例。取消大病保险分段补偿办法，起付标准至40万元以下部分由大病医疗保险基金支付75%。
3.二次补偿。城乡居民大病医保基金按规定支付后，政策范围内个人自付超过5万元的，按50%的比例支付。
4.转外地就医。被保险人因病需转往其他地区就医的，大病医疗保险支付比例在上述支付标准基础上降低5%。未经医疗保险经办机构备案在统筹地区外定点医疗机构就诊的，转诊定点医疗机构符合就医条件的，在大病医疗保险规定的支付标准基础上降低20%支付。
5.急诊转院(含身故)的，急诊住院费用一并结算，政策范围内大病保险支付比例为65%。
6.35种门诊大类疾病，5种青少年先天性心脏病和白血病特异性疾病，苯丙酮尿症等。由统筹基金支付的，按省、市人社部门有关规定由原渠道基金(或基金)支付。
(3)商业保险承包商招标。做好原城镇居民医保与新农合的衔接。合同到期后，通过招标方式委托商业保险公司承办我市城乡居民大病保险。一些商业保险公司的投标是通过分包进行的。大病保险和基本医疗保险可以同步实现费用即时结算，包括推进异地就医即时结算，减轻参保患者预付负担。
四。改革医疗保险经办模式
各级医疗保险经办机构要根据基金运行的实际情况和积极、稳健、高效的原则，逐步将商业保险公司引入医疗保险业务。通过公开招标，选择商业保险公司为农村贫困人口办理基本医疗保险门诊慢性病、住院费用审核与支付、大病保险和补充医疗保险。选择商业保险公司时，应统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接性，可将几项业务按地区委托给同一家商业保险公司。
本通知自2017年7月1日起执行。
太原市人民政府
2017年9月25日
