国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家医保局有关负责人对《指导意见》进行了解读。医保门诊互助保障机制对你我有何影响？
问:为什么要建立职工医保门诊互助保障机制？
答:职工医疗保险建立于1998年，实行社会统筹和个人账户相结合的模式。“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品费用”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐渐凸显。因为个人账户的积累，健康的人和不健康的人差距很大，家庭之间的个人账户用不上。有病的不够用，没病的不能用。2020年，按照统筹基金和个人账户统计，个人账户累计结余1万亿元。另一方面，存在不法分子骗保的现象。这次改革的核心是由原来的门诊医疗费用个人积累保障模式向互助基金保障模式转变。
问:“互助”是什么意思？
答:职工医保基金分为两块:一块是统筹基金，也就是大统筹；第二，个人账户。这次改革是两个互助，一个大互助，一个小互助。大互助就是建立门诊互助保障机制，在所有参保人范围内实行互助保障；小额互助是家庭互助，针对个人账户。
问:改革对门诊报销有什么影响？
答:此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围:
①建立普通门诊统筹，逐步将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用基本都是个人账户解决的。
②加强慢性病和特殊疾病门诊保障，逐步将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用纳入门诊保障范围。门诊、慢性病、重疾的一些相关治疗在门诊看，但是按照住院的政策管理。
③参保人除在定点医疗机构就诊外，还可持院外处方在定点零售药店结算和购药。符合条件的纳入统筹基金支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障范围。
问:我的职工医保可以给家人用吗？怎么用？
答:这次说的家庭互助是指个人账户，不是互助的大池子。个人账户实行家庭互助，扩大了职工个人账户的使用范围:
①本来只能自用。现在，个人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，可以用个人账户支付；
②在指定药店购药的，只能自用。现在可以用家属个人账户和职工医保在定点药店支付药品、医疗器械和医用耗材费用。
③可用于本人配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。
从统筹基金中报销后的个人自付费用，可以用个人现金或个人账户支付。用个人账户支付时，不仅可以支付自己的费用，还可以支付家人的费用。※.
问:我的个人帐户发生了什么变化？
答:第一，改革核算方法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金；因退休人员不缴费，其个人账户由统筹基金按定额拨付，定额为改革当年基本养老金平均水平的2%；
第二，适当扩大使用范围，允许家庭成员使用个人账户进行互助，可用于支付政策范围内的医疗费用。家庭成员(子女、配偶、父母)参加居民医保等个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品和医用耗材；
第三，完善个人账户使用管理措施。个人账户不得用于健身、公共卫生等支出。同时，要严厉打击欺诈和保险诈骗。
问:改革后个人账户的钱会变少吗？会影响治疗吗？
答:一般个人账户新增数量会减少，但不代表个人安全感会丧失。而是放入互助保障的大池子里，形成新的保障机制。互助保障不是个人收入。如果把筹到的钱全部装进大家的口袋，那就清楚了，但是没有互助保障功能。二是代际传递。年轻的时候不生病，老了可以用。但是个人积累是有限的，社会积累可以更大程度上解决每个人的治疗需求。第三是资金效率。医保部门拿这笔钱不仅是为了给参保人买单，也是为了和医疗机构、医药公司博弈，利用保险资金的有效管理。个人账户权益未被侵蚀，积累仍由本人使用；新的制度功能转换实现了互助保障、代际保障和管理效率提高的制度结果。
问:改革后，对药店使用医保买药有影响吗？
答:到2020年底，全国定点医疗药店约39万家，定点药店个人账户年药费约2000亿元以上。这次改革还十分重视继续发挥定点零售药店在医疗保障服务中的积极作用:
①原来个人账户可以在药店使用，现在统筹基金结算延伸到药店。参保人在定点医疗机构门诊就诊后，可凭医疗机构开具的处方到药店购药，发生的符合规定的费用享受医疗机构同等报销待遇；
②在药店，原个人账户只能用于购买符合规定的相关药品。现在改革后，在定点药店购买医疗器械和医用耗材的费用也可以用个人账户支付；
③符合条件的网上医疗服务，统筹基金也可按规定支付。
问:门诊互助机制的建立对老年人有哪些保障？
答:在门诊保障升级、保障机制完善时，提出普通门诊总体保障水平从50%起步，明确要求各地在此基础上对退休老年人给予优待金。门诊保障机制全面实施时，初步预计这一制度可为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。这次完善了门诊保障机制，专门提出进一步增加门诊慢性病和门诊特殊疾病纳入的病种，让老年人受益面越来越广。参加职工医保的子女个人账户也可以由父母使用。
