广西职工基本医疗保险门诊互助保障实施办法
第一章总则
第一条为进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度(以下简称职工医保)，更好地解决参保职工门诊保障问题，提高参保人员医疗保障水平， 根据有关法律法规规定和《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)精神，结合广西实际，制定本办法。
第三条职工医疗保险门诊互助保障遵循以下基本原则:
(一)坚持基本保障，实行互助共济，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。
(二)坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇平稳衔接。
(三)坚持协同联动，完善门诊保障机制和完善个人账户体系，逐步转型。
(四)坚持因地制宜，从实际出发，加强职工医疗保险门诊统筹，完善互助保障机制。
第二章门诊患者互助保障
第四，强化门诊互助保障功能。建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，完善职工医保门诊特殊慢性病政策。规范个人账户使用范围，实行家庭互助。
第五，完善配套政策机制。加强医保基金预算管理，结合普通门诊统筹，完善与门诊共济相适应的支付机制，完善管理和服务措施，引导医疗资源合理使用，充分发挥保障功能。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第六条优化资金配置。职工医疗保险基金由个人账户基金和统筹基金组成。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入基本医疗保险统筹基金，完善个人账户划入方式。调整个人账户基金和统筹基金结构后，增加的统筹基金主要用于门诊互助保障，提高参保人员门诊待遇。
第三章个人账户
第七，完善个人账户的核算方法。在职个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额拨付。按以下规定执行:
(1)在职人员个人账户的核算方法。自2023年起，参保在职人员个人账户转移额调整为本人参保缴费基数的2%。
(2)退休人员个人账户的核算方法。自2023年起，符合享受职工医疗保险待遇条件的退休人员，个人账户转移额为2022年基本养老金平均水平的2.5%。
2022年，各统筹地区可因地制宜制定过渡性政策，做好改革前后政策的衔接，实现待遇平稳过渡。
第八条规范个人账户使用范围。
(1)个人账户可用于支付个人承担的医疗费用(包括检查费、一般医疗费、自付医疗费、自费医疗费等。，下同)参保人员在定点医疗机构门诊或住院发生的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材时个人承担的费用。
(二)个人账户可用于支付参保人员配偶、子女、父母、配偶父母参加广西城乡居民基本医疗保险的个人缴费，个人在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，个人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材时发生的费用。
(3)未在规定时间内支付职工大额医疗费用的退休人员，可从其个人账户中直接统一扣缴。
(四)参加长期护理保险制度试点的，个人缴费可从其个人账户中代扣。
(五)个人账户不得用于公共卫生支出、体育保健消费和其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。
第四章门诊医疗
第九条在一个保险年度内，对被保险人在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，设定统筹基金的起付线标准和最高支付限额。根据经济发展和统筹基金收支的实际，适时调整起付标准和年度支付限额。
第十条起付标准。在一个参保年度内，统筹基金起付标准为参保人员在基本医疗保险支付范围内的定点医疗机构门诊发生的医疗费用累计达到600元。
第十一条支付限额。对参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，普通门诊医疗统筹实行限额支付。在职人员统筹基金支付限额为每人每年1200元，退休人员为每人每年1800元。超过年度统筹基金支付限额的医疗费用，由个人支付。普通门诊医疗统筹年度限额不予结转，不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。累计基金结余的支撑能力不足6个月的，支付限额可根据实际情况进行调整。
第十二条支付比例。在一个参保年度内，参保人员在门诊发生的属于基本医疗保险支付范围、高于统筹基金起付标准、低于支付限额的医疗费用，由统筹基金和个人按以下比例承担:
第十三条普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即属于国家和自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围。不属于基本医疗保险支付范围的，普通门诊统筹不予支付。
第十四条完善门诊特殊慢性病政策。统一全区门诊特殊慢性病范围。根据医保基金的承受能力，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。不断完善门诊互助保障机制，逐步从疾病保障向费用保障过渡。进一步完善门诊特殊慢性病异地直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。门诊特殊慢性病的具体范围、治疗标准和管理服务由自治区医疗保障部门另行制定。
第十五条做好普通门诊统筹与门诊特殊慢性病、住院等待遇之间的政策衔接。参保人员住院医疗期间，不享受门诊特殊慢性病和普通门诊统筹待遇；享受门诊特殊慢性病医疗待遇的人员在门诊治疗相应疾病的，继续执行门诊特殊慢性病政策。
第五章结算方式
第十六条完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容。完善定点零售药店处方结算和调剂管理。在此基础上，各统筹地区可结合实际，将符合条件的定点零售药店提供的药品保障服务纳入门诊互助保障范围。申请定点门诊医疗机构应当符合《医疗机构定点医疗保障管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)和《零售药店定点医疗保障管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)的要求。
第十七条完善与门诊互助保障相适应的支付机制，根据门诊医疗服务特点，推进门诊支付方式改革。统筹地区可结合家庭医生签约服务，基层医疗机构普通门诊实行按人头付费，根据实际情况采取定点管理模式。建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理配套政策，满足群众医疗用药需求。
第十八条加快异地就医门诊费用直接结算。医疗保险经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构医疗费用的具体结算办法和标准，由统筹地区医疗保险经办机构另行制定。
第六章监督管理
第十九条加强医疗保险基金监管，完善门诊费用智能监控手段。严格执行医疗保险基金预算管理制度，加强基金审计和内控制度建设。建立个人账户全过程动态管理，加强对个人账户使用和结算的审核。加强医疗行为和医疗费用监管，确保医疗保险基金安全、高效、合理使用。
第二十条加强管理。各地区医疗保险经办机构要完善和规范相关经办流程，建立健全门诊医疗服务管理办法，提高医疗保险公共管理服务效率。完善门诊统筹支付机制，加强各定点医疗机构协议管理，丰富和细化协议内容，落实门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等。纳入定点协议，并通过协议加强医疗服务监管。
第二十一条改善医疗服务管理的措施。充分发挥门诊互助保障机制和改革整合作用，协调推进基层医疗卫生服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理。建立健全适合门诊特点的医疗服务管理与考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核。，指导医疗机构内部精细化管理，规范基层定点医疗机构诊疗、转诊等行为。
第二十二条普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生相关法律法规，在就医过程中为参保人员合理诊疗，并向医疗保险经办机构实时上传门诊医疗费用明细。
第七章附则
第二十三条本办法由自治区医疗保险局负责解释。凡原有政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后，如国家或自治区有新的规定，以新的规定为准。
第二十四条本办法自2022年1月1日起施行。
