太原市职工生育保险实施细则
(太原市人民政府法正[2018]33号2018年7月23日发布)
第一条为进一步做好我市职工生育保险工作，根据《山西省城镇职工生育保险办法》(晋府发〔2006〕42号)精神和《山西省人民政府关于修改〈山西省城镇职工生育保险办法〉部分条款的通知》(晋府发〔2018〕22号)，结合我市实际，特制定本办法。
第二条所有用人单位(包括企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户等。)本市辖区内由省医疗保险经办机构管理的省属单位除外，依法参加太原市职工生育保险。
第三条职工生育保险统筹层次与职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹，生育保险费与职工基本医疗保险费同时缴纳，做到应保尽保。
第四条各级人力资源社会保障部门负责本行政区域内的职工生育保险工作。人力资源和社会保障部门设立的医疗保险经办机构(以下简称生育保险经办机构)具体承办职工生育保险事务。
财政、发展改革、卫生计生、食品药品监管、工会、妇联等部门应当按照各自职责，协同做好职工生育保险工作。
第五条生育保险基金由下列项目组成:
(一)用人单位缴纳的生育保险费；
(2)基金利息；
(3)滞纳金；
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第六条生育保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集。用人单位的职工应当参加生育保险。参加生育保险的用人单位(以下简称参保单位)按本单位职工工资总额的0.5%至1%缴纳生育保险费。生育保险缴费基数应与职工基本医疗保险缴费基数一致。2018年7月1日起，职工生育保险费率按用人单位职工工资总额的1%缴纳。根据本市经济发展和资金使用情况，生育保险缴费比例由市人力资源和社会保障局会同市财政局进行调整。职工不缴纳生育保险费。
第七条参保单位应当按照《社会保险费征缴暂行条例》及相关规定，按时足额缴纳生育保险费。参保单位合并、兼并、分立、改制、破产时，由接收或继续经营者承担原单位职工的生育保险责任，并按规定继续缴纳生育保险费。
第八条参保职工必须符合下列条件才能享受生育保险待遇:
生育结束或者终止妊娠时，用人单位已为职工参加生育保险并履行连续缴费义务满9个月或者参保女职工早产，且用人单位为其连续缴纳生育保险未满9个月，但用人单位在孕前已为其参加生育保险并足额缴费的，参保职工可按规定享受生育保险待遇。连续缴费满3个月不满9个月的，参保职工生育医疗费用按规定由生育保险基金支付，生育津贴由用人单位支付。
失业人员配偶生育或终止妊娠时，参加生育保险的配偶职工连续缴费满三个月的，按规定只享受生育医疗费用，不再重复享受参加城乡居民基本医疗保险的生育保险待遇。
本细则施行前，分娩已经结束或终止妊娠的，仍按原规定执行。
第九条生育保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴，所需经费从生育保险基金中支付。
(一)生育医疗费用
包括:生殖医疗费用和计划生育医疗费用。生育医疗费用是指女职工在怀孕和生育期间发生的医疗费用，包括产前检查和住院期间妊娠并发症及并发症的诊疗费用。计划生育医疗费用是指职工在放置或取出宫内节育器、施行输卵管或输精管结扎及再通术、施行人工流产或引产时所发生的医疗费用。包括以下内容:
1.聘请专家鉴定生殖并发症的费用；
2.孕期医疗费用，包括产前检查费、习惯性流产、先兆流产、妊娠晚期先兆早产及出血、宫外孕住院发生的医疗费用；
3.住院分娩期间并发症的医疗费用；
4.失业人员、失业前参加生育保险并连续缴费的女职工的生育医疗费用，以及领取失业救济金期间符合规定的生育医疗费用；
5.退休人员的生育医疗费用，退休前参加生育保险并连续缴费的人员，退休后符合规定的生育医疗费用；
6.法律法规规定的其他项目费用。
(2)产妇津贴
女职工可以享受产假、计划生育手术假以及法律法规规定的其他情形，并可以按照国家规定享受生育津贴。
生育津贴按照职工本人所在用人单位上一年度职工月平均工资除以30天，再乘以产假天数计算。生育津贴高于本人工资标准的，全额发放；低于本人工资标准的，由用人单位补足。
产假津贴是产假期间工资的替代品。生育津贴和产假工资不重复享受。参保职工与单位终止劳动关系的，从终止劳动关系开始时间至产假结束时间的产假期间，不再享受生育津贴。
第十条女职工在产假期间按照下列标准享受生育津贴:
(一)女职工享受98天生育津贴；难产的，增加生育津贴15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，生育津贴增加15天。
(二)女职工怀孕3个月内流产的，享受15天的生育津贴；流产满3个月不满4个月的，享受30天生育津贴；流产满4个月不满7个月的，享受42天生育津贴；引产7个月后，给予98天的产妇津贴。
第十一条生育保险实行医疗机构协议管理，签订协议的医疗机构范围在基本医疗保险定点医疗机构、妇幼保健院等医疗机构中选择。
除急诊、急救外，职工原则上应当在生育保险协议管理的医疗机构实施产前检查、住院分娩和计划生育手术，也可以在协议管理的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。
第十二条参保人员在约定医疗机构发生的生育医疗费用，按照省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定，由生育保险基金支付。
第十三条住院分娩医疗费用按病种付费，产前检查按人头付费，分娩并发症按项目法付费，实现参保职工与协议医疗机构医疗费用直接结算。符合规定的生育和计划生育手术住院医疗费用，由协议医疗机构和生育保险经办机构按照规定的方式和期限结算。具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。在直接结算办法制定前，暂按原定额标准支付。自本细则实施之日起，生育第一胎和第二胎的参保职工享受同等生育医疗费用支付待遇。
第十四条生育和计划生育手术的下列医疗费用，生育保险基金不予支付:
(一)不符合生育保险统筹地区医疗规定的；
(二)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的；
(三)因医疗事故发生的医疗费用；
(四)住院、分娩、出院、再入院后治疗生殖并发症的费用；
(五)因犯罪、酗酒、吸毒、自残、其他伤害、打架斗殴、交通事故等原因终止妊娠的医疗费用。；
(6)在国外或香港、澳门特别行政区和台湾省发生的医疗费用；
(七)实施人类辅助生殖(如试管婴儿)所发生的费用；
(八)参保职工超过标准的住院费用、婴儿的相关费用和生育保险基金不予支付的费用；
(九)按照国家或者省的规定应当由个人承担的费用。
第十五条女职工因住院分娩并发症发生的符合规定的医疗费用，由生育保险基金支付；继续治疗的费用按照基本医疗保险的规定执行。产假期间，因其他疾病发生的医疗费用，按照基本医疗保险的规定执行。
第十六条下列待遇由用人单位按照《山西省人口与计划生育条例》执行:
(1)奖励员工延长产假；
(二)用人单位未为职工参加生育保险，职工产假期间待遇不变的；
(三)参保职工不具备本细则第八条规定条件的，享受职工产假期间的待遇。
第十七条 用人单位欠缴生育保险费期间，职工停止享受生育保险待遇，但职工按照规定在3个月内缴费的，或者参保人在本省行政区域内流动的，职工生育保险关系按照规定在3个月内转移接续，缴费年限连续计算的，职工可以按照规定享受生育保险待遇；超过3个月的，相关经办机构不予办理保险费缴纳或职工生育保险关系转移接续手续。
为方便连续计算职工生育保险缴费年限，生育保险关系转移接续可参照《山西省流动人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(晋人社办〔2010〕76号)的规定，转移接续手续可与基本医疗保障关系一并办理。
第十八条生育保险经办机构应当按照规定简化手续，优化经办流程。自本细则实施之日起，参保女职工和参保城乡居民生育结束或终止妊娠申报生育保险待遇时，生育保险经办机构不得要求提供生育服务证、再生育服务证、长效节育证等相关资料。但是，必须提供以下材料:
(一)生育医学证明原件及复印件、约定医疗机构出具的相关证明以及生育保险经办机构要求的其他材料。
(二)参保男职工失业配偶申报待遇时，除上述材料外，还应提供结婚证和配偶失业证明。
第十九条用人单位或者经用人单位同意的委托人应当向生育保险经办机构提供相关材料，申报生育保险待遇。生育保险经办机构审核完毕后，向参保职工发放生育保险待遇凭证。该证明必须分别注明生育医疗费金额、生育津贴金额和生育津贴天数。用人单位承包人领取后应将证明交财务部门，避免重复享受生育津贴和产假工资。
职工生育保险待遇由生育保险经办机构直接支付到用人单位指定的银行账户，用人单位按规定由职工本人缴纳。用人单位不得截留、扣压或挪用，违者依法追究当事人责任。
产前检查、住院分娩、计划生育手术等因故在统筹地区外医疗机构或计划生育技术服务机构发生的医疗费用，由用人单位按照我市生育保险待遇规定的标准及时向职工生育保险经办机构报销。
第二十条申报生育保险待遇或结算生育医疗费用，由用人单位或约定的医疗机构于每月1-10日向生育保险经办机构报送资料，次月15-25日由生育保险经办机构办理缴费手续。用人单位应当自劳动结束或者终止妊娠之日起1年内为职工申报生育保险待遇。
第二十一条用人单位不报或者少报职工已支付工资，造成职工生育保险津贴损失的，由用人单位负责赔偿并依法处置。
第二十二条各级人力资源社会保障和财政部门应当加强对生育保险基金的监督管理。审计部门应当定期对生育保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。社会保险监督组织应当加强对生育保险基金的社会监督。
第二十三条协议医疗机构有下列行为之一的，依法追究相关责任，直至拒绝签订生育保险服务协议:
(一)将未参加生育保险的人员或者计划生育手术的医疗费用纳入生育保险基金支付的；
(二)生育保险基金支付的费用列入生育保险基金；
(三)出具虚假证明或者虚假收费凭证的；
(四)其他违反生育保险政策的。
第二十四条用人单位拒绝参加生育保险、隐瞒工资总额或者弄虚作假骗取生育保险基金的；生育保险经办机构不履行职责，不按规定支付生育保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》的有关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
第二十五条社会保险经办机构所需经费纳入财政预算予以保障，不得从生育保险基金中列支。
第二十六条本规则自2018年6月1日起施行。《太原市企业职工生育保险试行办法》(太原市发〔1994〕120号)同时废止。
