“苏包惠2022”是在苏州市政府的支持下，由苏州市医保局、财政局、国资委、人社局、民政局、卫健委、金融监管局、银监分局、医保中心、社保中心共同指导，东吴人寿为主承销商，中国人寿苏州分公司、太平洋财险苏州分公司、平安财险苏州分公司、太平财险苏州分公司、建信人寿苏州分公司为主承销商。
产品亮点
保证扩展和升级
保障升级为四保障，全年最高保障400万，严重恶性肿瘤住院津贴6000元。
享受续保待遇。
对于参加连续保险的苏被保险人，以连续保险首次投保时是否患有既往重疾来判断是否属于“既往重疾”。如果他们在第一时间没有患过去的重疾，那么在连续投保后，他们都将按照普通被保险人享受保障。
综合医疗保障
门诊一般赔偿，由自付和自费支付。
患重病是可以投保的
新参保人员过去患过重疾的，不享受重恶性肿瘤住院津贴责任，其他责任按30%赔付。
无忧医疗设备
涵盖30种高值纯自费特殊药品和器械，零免赔额。
慢性病30%的折扣
高血压、糖尿病、高血脂等50种慢性病七折优惠，免费送货上门。
医保账户可以买。
符合政策条件，可用医保账户往年余额购买。
保障计划保障责任
保险期间，保险公司应当承担下列保障责任:
(一)门诊和住院医疗费用保险金
对于符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，如不属于苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算范围，本产品不承担保险责任。
保险期间，被保险人经苏社会基本医疗保险和大病保险赔偿后产生的自付费用和合规自付费用合计，苏按比例支付其余累计3万余元。具体费用部分和支付比例如下:
累计赔付金额达到100万元时，对被保险人的保险责任终止。
(二)严重恶性肿瘤住院津贴保险
被保险人首次患恶性肿瘤——重度(重疾定义见附件1 1)，在二级及以上医疗机构住院治疗的，按每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。若被保险人首次住院不满10天，本产品保障至1000元，后续住院按实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴。向被保险人支付的重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。对被保险人的保险责任在一次性或累计赔偿金额达到6000元时终止。
(3)某些高额自费医疗设备保险金
苏对某些高额自费医疗设备费用的责任没有免赔额要求。在保险期间，被保险人在医疗机构或指定的高值医疗器械定点药店自费购买符合苏部分高值医疗器械目录支付范围的医疗费用，由保险公司给付责任保险金。支付比例如下:
累计赔付金额达到100万元时，对被保险人的保险责任终止。
(四)质子和重离子医疗保险和CAR-T治疗药物保险
1.质子和重离子医疗保险:在保险期间，被保险人在上海质子和重离子医院质子和重离子中心、复旦大学附属肿瘤医院恶性肿瘤治疗中心接受质子和重离子治疗的，保险公司对其进行定位、制定放疗计划的合理必要费用，以及实施质子和重离子放疗的费用(不含床位费、化疗费等费用)进行责任保险赔付。
2.CAR-T治疗性药物保险金:在保险期间内，被保险人经二级及以上医疗机构指定专科医师开具处方后，在CAR-T药品指定药房支付符合CAR-T药品目录的购药费用。药品数量限两种(具体药品说明见附件4)，保险公司赔付责任保险金。支付比例如下:
每项责任累计赔付金额达到100万元时，对被保险人的保险责任终止。
解释
1。自费费用:自费费用是指由各种医疗保险基金按照规定的金额或比例支付，按规定由被保险人承担的费用。
2。合规自费费用:在医保定点医院、大病保险定点社区卫生服务机构、定点零售药店发生的，经医保信息系统确认并记录，符合大病保险目录的自费费用。
3。苏州:包括市区(姑苏区、吴中、相城、高新区、工业园区、吴江)、常熟、昆山、张家港、太仓。
4。社会基本医疗保险:根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助。
5。重疾保险:是在基本医疗保险的基础上，进一步保障重疾患者发生的高额医疗费用的制度安排。根据《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》，大病保险制度将于2018年1月1日在苏州实施。
6。指定专科:指定专科应当同时符合以下四项资格: (一)具有有效的中华人民共和国医师资格证；(2)具有有效的《中华人民共和国医师执业证书》，并按期向有关部门注册；(3)中华人民共和国医师以上职称的有效证明；(4)相关医生在对患者进行诊断或开具处方时，所服务的医院为二级及以上医院，所服务的临床科室与处方适应症的治疗相关。
7。特定高值医疗设备定点药店:特定高值医疗设备自费定点药店，详见正文附件2。在定点药店买药可以享受医疗器械直接支付和现场配送，但在医疗机构买药只能享受事后报销，不能享受医疗器械直接支付和现场配送。
8。CAR-T药品定点药店:CAR-T药品定点药店，详见正文附件五。
9。苏部分高额自付费医疗器械目录支付范围:
(1)苏部分高自费医疗器械目录的支付范围见正文附件3；
(2)使用医疗器械的处方必须由指定的专科医师在保险期内开具，属于被保险人当前治疗所必需的医疗器械，符合特定药物使用指征，不产生耐药性(耐药性是指根据RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)的评价标准，肿瘤病变进展情况)，且不超过《苏特殊高值医疗器械目录》约定的支付范围；
(3)医疗器械的用法用量符合国家医药产品监督管理局批准的说明书所列用法用量，且每张处方用量在一个月以内。处方有效期按国家或地方政府部门的相关处方管理规定执行；
(4)必须按照《苏理赔通知书》的规定申请用药和理赔，在指定的医疗机构或药店购药，配合特定医疗器械的协助用药申请。
10。既往重疾:是否属于既往重疾，以投保时是否患有或曾经患有重疾为准。重大疾病的定义见本文附件一。
特别协议保险条件
没有参加苏州市社会基本医疗保险的人不能享受这一保障。
连续保险的优惠待遇
对于连续参加苏保险的被保险人，以首次连续投保时是否患有既往重疾来判断其是否为“既往重疾人员”。
门诊和住院医疗费用的保险范围
门诊和住院医疗费用保险，对于苏州市社会基本医疗保险管理机构规定的社会基本医疗保险和大病保险范围内的项目和费用，由我们负责给付保险金；对于社会基本医疗保险和大病保险范围以外的项目和费用，我们不承担给付保险金的责任；对于去外地就医的被保险人，到苏州以外的医疗机构(仅限社会医疗保险定点医院)，经苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销后，苏将报销符合本产品范围的医疗费用。
某些高额自费医疗设备费用的保险范围
对于符合《苏部分高额自费医疗设备目录》支付范围的部分高额自费医疗设备的医疗费用，我们负责给付保险金。
被保险人身份变更
在保险期间，如果被保险人停止享受苏州市社会基本医疗保险和重疾保险待遇，我们将不承担被保险人停止治疗后门诊和住院医疗费用的保险赔付责任，但不影响某些高额自付医疗费用保险、严重恶性肿瘤住院津贴保险、质子重离子医疗保险、CAR-T治疗药物保险的赔付。
附件一:危急疾病的定义
1。恶性肿瘤-重度
是指恶性细胞不受控制地进行性生长和扩散，浸润和破坏周围的正常组织，可通过血管、淋巴管和体腔向身体其他部位扩散和转移。病变经组织病理学检查(包括骨髓病理检查)明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(世卫组织，世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类(ICD-10)》第十修订版中的恶性肿瘤类别和《国际疾病和肿瘤分类(ICD-O-3)》第三版中的肿瘤形态编码属于3、6、9类疾病(恶性肿瘤)。
以下疾病不属于“恶性肿瘤-重度”:
(1) ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0类(良性肿瘤)、1类(动态未定义肿瘤)和2类(原位癌和非侵袭性癌症)的疾病，例如:
A.原位癌、癌前病变、非浸润性癌、非浸润性癌、肿瘤细胞不侵犯基底层、上皮内瘤形成、细胞非典型增生等。；
B.交界性肿瘤、交界性恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能、潜在低度恶性肿瘤等。；
(2)TNMⅰ期及以下的甲状腺癌；
(3)TNM分期T1N0M0或更低的前列腺癌；
(4)除黑色素瘤外无淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(5)相当于Binet分期方案A期的慢性淋巴细胞白血病；
(6)霍奇金病，相当于Ann Arbor分期方案的I期；
(7)无淋巴结和远处转移，世卫组织分级为G1(有丝分裂像< 10/50 HPF且ki-67≤2%)或更低分级的神经内分泌肿瘤。
2。严重的慢性肾衰竭
是指肾功能慢性不可逆衰竭，根据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南分期达到慢性肾脏病第五期，确诊后已接受至少90天的定期透析治疗。定期透析是指每周血液透析或每天腹膜透析。
3。严重的慢性肝功能衰竭
指慢性肝病引起的肝衰竭，且必须符合以下所有条件:
(1)持续性黄疸；
(2)腹水；
(3)肝性脑病；
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃静脉曲张。
4。严重急性心肌梗死
急性心肌梗死是指冠状动脉闭塞或阻塞导致部分心肌严重持续缺血而引起的急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际、国内诊断标准，并满足(1)肌酸激酶同功酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；(2)同时有下列之一的证据，包括:缺血性胸痛症状、新的缺血性心电图改变、新的病理性Q波、影像学证据显示新的心肌活动丧失或新的局部室壁运动异常、冠状动脉造影证实的冠状动脉血栓形成。重度急性心肌梗死按上述标准定义为急性心肌梗死，必须满足以下至少一个条件:
(1)心肌损伤的标志物心肌肌钙蛋白(cTn)升高，且至少一项检测结果达到本项检测正常参考值上限的15倍或以上；
(2)肌酸激酶同功酶(CK-MB)升高，至少有一项检测结果达到本项检测正常参考值上限的2倍(含)以上；
(3)诊断后6周左室收缩功能下降，左室射血分数(LVEF)低于50%(不含)；
(4)影像学检查证实有乳头肌功能障碍或破裂引起的新的二尖瓣反流。
(5)影像学检查证实存在新的室壁瘤；
(6)发生室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
5。严重脑中风后遗症
是指脑血管疾病突然改变引起的脑血管出血、栓塞或梗死，必须经头颅断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊，并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统的永久性功能障碍是指在疾病诊断后180天内留下的至少一种下列障碍:
(1)一个或多个肢体肌力在2级(含)以下；
(2)语言能力完全丧失，或咀嚼吞咽功能严重障碍；
(3)完全丧失独立生活能力，无法独立完成日常生活六项基本活动中的三项或三项以上。
6。重度高血压
指在非药物状态下，不同日至少两次重复测量得到的平均收缩压≥ 180mmHg和/或舒张压≥110 mmhg；并且至少满足下列标准之一:
(1)脑血管意外或高血压脑病；
(2)左心衰竭；
(3)肾功能衰竭；
(4)眼底出血或渗出，伴或不伴视神经乳头水肿。
7。严重糖尿病
指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹部血糖≥ 7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥ 11.1mmol/L，在同一天内检测2次以上；经过饮食和运动治疗后，血糖仍达到二型糖尿病的上述标准。并且满足以下标准中的至少两个:
(1)心电图或超声心动图显示心肌缺血ST-T段压低≥0.05mv或左心室肥厚；
(2)CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞并有后遗症；
(3)尿常规检查尿蛋白(++)以上；
(4)视网膜病变ⅱ期以上眼底检查；
(5)周围血管病变、肢体溃疡和渗出。
8。严重慢性呼吸衰竭
是指由慢性呼吸系统疾病引起的永久性不可逆呼吸衰竭，经积极治疗180天后，符合下列全部条件:
(1)静息时呼吸困难；
(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预测值的百分比小于30%；
(3)在静息状态和呼吸空气体条件下，动脉氧分压(pao 2)< 50m mhg。
附件二:某些高值医疗器械的指定药店
附件三:苏特殊高费用自费医疗设备清单
注:
(1)2020年、2021年因部分高额自费药品费用脱离危险的客户，可继续支付其2022年购买的药品，或在苏2022年部分高额自费医疗器械目录支付范围内选择新的医疗器械进行治疗结算；因国家医保目录更新，所选医疗设备纳入苏州市社会基本医疗保险和大病保险覆盖范围的，在特定高额自费医疗设备费用责任中不予支付；
(2)2021年因部分高额自费药品费用未脱险的续保客户和新客户，适用《苏2022年部分高额自费药品及器械目录》支付范围；
(3)我们将根据国家医保目录更新结果动态调整目录。
附件四:CAR-T药物清单
附件五:CAR-T药品指定药店
详细信息:
