穗民规字[2019]第3号
广州市民政局、广州市财政局、广州市卫生健康委员会、广州市医疗保障局
关于印发《广州市重度失能老年人护理商业保险实施方案(试行)》的通知
区政府:
《广州市商业保险照顾重度失能老人实施方案(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请向市民政局反映。
特此通知。
广州市民政局广州市财政局
广州市卫生委员会广州市医疗保障局
2019年1月17日
广州市重度失能老人护理商业保险实施方案(试行)
为贯彻落实《广州市人民政府关于印发2018年市政府工作报告的通知》(穗府〔2018〕5号)和《广州市人民政府关于加快推进养老服务业综合改革的实施意见》(穗府〔2015〕27号)，试行重度失能老年人护理商业保险，推进医养结合，建设完善失能老年人护理服务体系，增强老年人幸福感和安全感。
一、一般要求
(一)指导思想。
(二)工作目标。在现有长期护理保险制度和护理服务体系的基础上，通过试行重度失能老年人商业护理保险，进一步完善重度失能老年人护理保障体系，构建全覆盖、多层次、多支持、多主体的重度失能老年人长期护理保障体系，促进我市养老服务高质量发展。 并为国家养老服务业综合改革、中央支持的居家和社区养老服务改革、长期护理保险制度试点和医养结合试点提供经验。
二。基本原则
(1)制度趋同与资源整合。重度失能老人护理商业保险在人群覆盖、经办服务、需求评估等方面与市医疗保障局长期护理保险制度试点相衔接，在信息系统、服务体系等方面与民政局、社会养老服务系统现有资源相整合。
(2)基本保障和责任分担。坚持全覆盖、基本保障、可持续的原则，将符合本计划规定条件的重度残疾老年人全部纳入。保障内容以基本生活照料和医疗为主，科学设置月人均支付限额、支付比例和风险承担机制，打造政府、商业保险公司、家庭、个人共建共享格局。
(3)费用可以根据收入来控制。量入为出，精准测算、科学设定人群覆盖范围和待遇标准，严格评估、严格把关纳入覆盖范围的人员，避免资金和资源的浪费，确保资金总体支出可控。
(四)管办分离，专业服务。政府监管与服务经办分离，经办服务与托养服务分离。民政局通过购买服务的方式，引入商业保险公司承担具体经办服务，引入专业服务机构为保障对象提供关爱服务。民政局负责业务指导和监督。
三。安全模式
重度残疾老年人护理商业保险是采取风险共担的商业保险模式，通过公开招标向商业保险机构购买服务，为本市符合条件的重度残疾老年人享受基本生活护理和与基本生活密切相关的医疗护理服务提供基本保障的制度。
(一)运行方式。重度失能老人护理商业保险模式采用风险共担的商业保险模式。民政局通过公开招标向商业保险机构购买服务，签订服务合同，并在合同中明确双方的权利义务、违约责任及本方案的规定。民政局作为管理机构，负责监督管理授权机构的服务质量；商事机构作为民政局授权的机构，负责具体经办工作，承担经营成本和经营成果，按合同约定承担风险。
重度失能老人护理商业保险最低赔付率不低于85%。实际赔付率(不含管理、场地、人力等运营成本，下同)低于85%的，直接扣除第二年费用(重度失能老人护理商业保险期限结束后，实际赔付率低于85%的返还市财政)。赔付率实际超过100%且低于或等于105%的部分，由商业保险公司自行承担；105%以上由金融和商业保险公司按5:5的比例承担，其中财政负担由市、区财政按现行市对区财政体制承担。以上条件包含在招标文件中，具体条件以招标结果为准。
(二)资金共享。重度失能老人护理商业保险所需资金(包括实际赔付率超过105%的部分由财政和商业保险公司按5:5的比例承担)，按照市到区现行财政体制，由市、区财政承担。
市、区财政所需服务经费总额由市民政局按照规定和程序纳入该局部门预算，由市民政局授权的机构通过统一招标预拨；应由各区承担的补贴资金，由市财政从各区财政专项项目中解决。每年10月底前，市民政局、财政局提前通知各区将下一年度各区承担的资金编入区财政预算。
四。保护人群
享受重度失能老人护理商业保险的人员应同时符合以下条件:
(一)参加广州市城乡居民医疗保险，具有广州市户籍，年满80周岁；
(二)在本市行政区域内居住，并与本方案第七条规定的定点服务机构签订了服务协议；
(3)因老、病、残等原因。，生活已完全不能自理或预计半年以上，病情基本稳定。日常生活能力评定(Barthel指数评定量表)不高于40分(含40分)，或经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构精神病医院或综合医院神经内科诊断为痴呆(中度或重度)，且参保人为日常。
有下列情形之一的，不受理重度失能老人护理商业保险申请:
(一)患有各种危重疾病急需治疗，且病情不稳定的；
(二)患有严重精神病的；
(三)被保险人未缴纳重度残疾老年人护理商业保险基金的；
(4)自上次考核不合格之日起不足半年，且被保险人的病情和日常生活能力无明显变化。
五.保障标准
对于属于重度失能老年人商业保险基金支付范围和支付标准的基本生活护理费用和经批准的医疗护理费用，扣除其他保障制度(社保、第三方资助等)已支付的待遇后，)，居家护理按85%的比例支付，机构护理按70%的比例支付，不设起付线。重度残疾老年人商业保险基金每人每月最高支付500元。对符合长期护理服务项目清单的服务项目，定点服务机构以直接减免的方式与残疾人结算。
已享受《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办〔2016〕16号)第二十六条、第二十七条服务补贴的服务对象，也可按本方案享受重度失能老人护理商业保险。
按照《广州市人民政府关于全面深化公办养老机构改革的意见》(穗府函〔2016〕127号)、《广州市特殊困难老年人补贴办法》(穗民桂字〔2016〕10号)， 以及广州市财政局、广州市发改委《广州市民政关于规范广州市养老服务收费的通知》(穗发改规字〔2017〕号)免费入住养老机构的“三无”、“五保”老人、按我市城市低保标准收取基本养老服务费用的失能、低收入家庭老年人不能同时享受重度失能老年人商业保险。
六。支付范围
根据残疾等级对应的护理内容，长期失能者接受符合长期护理服务目录的护理服务机构提供的服务项目，基本护理服务相关服务费纳入重度残疾老年人护理商业保险基金。
长期护理服务目录参照《广州长期护理保险基本生活护理服务》和《广州长期护理保险医疗护理服务》执行。基本生活照料服务已列入《广州市社区居家养老服务项目清单及指导参考价格》的，按参考价格支付，未列入的按实际价格支付。医疗保健服务项目按市价格行政管理部门核定的价格执行。重度残疾老年人护理商业保险定点服务机构不得以管理费的名义扣减重度残疾老年人护理商业保险资金，或者向委托人另行收取费用。
应由社会医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险或社会福利制度支付的费用。、依法应当由第三方承担的费用、被保险人住院期间、急诊观察期间或者在非永久性护理指定机构发生的费用、超出支付范围的费用以及法律法规规定的其他不予支付的费用，商业保险基金不得支付重度残疾老年人护理费用。
七。服务组织
市医疗保障局长期护理保险制度定点服务机构和市卫健委、市民政局确定的试点护理站均纳入重度失能老人护理商业保险定点服务机构。根据实际服务需要，市民政局可会同市医疗保障局公开遴选符合《广州市人力资源和社会保障局、广州市卫生和计划生育委员会关于印发的规定》的文件:将《通知》(穗人社规字〔2018〕1号)第七条规定的以下服务机构纳入定点服务机构。
(一)经民政部门依法登记备案，内部设有医疗机构或者与医疗机构签订医疗合作协议的养老机构。
(二)在民政部门或市场监管部门注册，经营范围为“护理服务”、“维修服务”、“养老服务”。
(3)卫生健康行政部门许可的社区护理站。
市民政局、市民政局授权机构、重度失能老年人护理商业保险定点服务机构签订三方协议，约定管理内容和要求、费用结算、信息系统管理、监督检查、违约责任等。
八。服务程序
(一)资格申请。重度残疾老年人护理商业保险中的重度残疾人需要与重度残疾老年人定点服务机构建立服务关系，然后通过定点服务机构向民政局授权机构申请治疗。
(二)评价和评估。区居家养老服务指导中心委托的第三方专业评估机构根据日常生活活动度(Barthel指数评估量表)进行评估。评估通过后，交由民政局授权的机构组织评估专家集中审批。第三方专业评估机构的评估费按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办〔2016〕16号)第二十一条执行。评估结果有效期为一年，有效期届满需重新评估。集中评审专家从广州市长期护理需求鉴定评估专家库中抽取，人工费参照《关于印发广东省政府采购评审专家劳务报酬标准的通知》(粤采购〔2017〕1号)执行，由市民政局授权的机构承担。经评估专家集中审定，日常生活活动能力(Barthel指数评估量表)评估结果低于20分的，评估结果两年内有效。
(3)费用申报。定点服务机构应于每月1日至8日通过信息系统汇总被保险人上月记录的重度残疾老年人护理商业保险费用并上报民政局授权机构，纸质报告同时报送民政局授权机构。定点服务机构应当如实填写相关结算报表，不得虚报、多报护理费用，不得提前申报结算护理计划中未实现的费用。
(四)支付治疗费。市民政局授权的机构应在结算对账单受理期结束后15个工作日内完成审核结算工作，将重度失能老人护理商业保险费用通过专账拨付到指定服务机构。
(5)终止治疗。享受重度残疾老年人商业保险服务的人员户籍或居住地不在本市，或评估结果到期未按规定申请评估，或指定服务机构、民政局授权机构死亡的，应立即向上级报告，办理终止重度残疾老年人商业保险待遇手续。
享受重度残疾老年人商业保险服务的人员入院并开始享受其他社会保险待遇时，定点服务机构应当及时办理重度残疾老年人商业保险待遇暂停手续，出院后可以继续享受重度残疾老年人商业保险待遇。
九。信息系统
民政局前期授权的机构利用自身现有或专门开发的信息系统进行运营，并按要求接入广州市老年人综合信息管理平台。根据情况，逐步开发完善广州市养老综合信息管理平台。新模块开发完成后，我们将使用这个平台运行项目，所有的原始数据都将导入到这个平台中。
民政局每半年组织承办重度残疾老年人护理商业保险信息系统与民政局信息系统对接，通过技术手段防止重度残疾老年人护理商业保险保单重复、冒名、虚假享受。
十、监督检查
民政局授权的经办机构根据本方案的规定、民政局的委托协议和民政局的要求，对享受待遇人员和定点服务机构进行监督管理和日常检查，对定点服务机构的身份信息、日常生活活动、管理和服务提供、信息系统建设和管理、成本控制等情况进行检查。
市、区民政局会同街道及相关职能部门定期或不定期进行抽查，并委托第三方进行社会审核。
指定服务机构、民政局授权机构、享受待遇人员以欺诈、伪造证明材料等手段骗取重度残疾老年人护理商业保险资金的，由民政局责令退还骗取的费用，依据服务协议或合同追究责任，并视情节轻重暂停或解除服务协议；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
XI补充条款
本方案所指的日常生活活动能力评估(Barthel指数评定量表)、广州市长期护理保险基本生活护理服务项目、广州市长期护理保险医疗护理服务项目按照《广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会关于印发广州市民政局的通知》(穗人社规字〔2017〕6号)附件规定执行。
本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。
