苏州市职工生育保险管理办法
第一章总则
第一条为维护职工合法权益，保障职工生育期间获得经济补偿和基本医疗服务，平衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省职工生育保险规定》等法律、法规和规章，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体和有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其雇工(以下简称参保职工)。
第三条用人单位应当按照属地原则参加生育保险，按时足额缴纳生育保险费。职工个人不得缴纳生育保险费。
第四条生育保险实行市级统筹。
第五条市、县级市人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。社会保险经办机构(以下简称社保机构)具体承办生育保险事务。
第六条市、县级市(区)人民政府财政、卫生计生、税务、审计、物价等部门应当在各自职责范围内，协助做好生育保险相关工作。
工会和妇联依法维护职工的合法权益，有权参与生育保险重大问题的研究，监督用人单位执行本规定。
第二章生育保险基金
第七条生育保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集和使用。生育保险基金不足支付时，县级以上地方人民政府应当给予补贴。
第八条生育保险基金由下列项目组成:
(一)用人单位缴纳的生育保险费；
(二)生育保险基金的利息和其他增值收入；
(三)按规定收取的滞纳金；
(4)政府补贴资金；
(五)依法应当纳入生育保险基金的其他资金。
第九条生育保险费由用人单位按照本单位职工工资总额0.5%的比例按月缴纳。苏州市人民政府应当根据生育保险基金的收支和累计结余情况，适时调整生育保险支付比例，并按规定程序批准后实施。
第十条生育保险费的征缴依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理条例》和《江苏省社会保险费征缴条例》，由税务机关和社保经办机构按月征收。
第十一条用人单位缴纳的生育保险费按照财政、税务部门规定的渠道缴纳。
第十二条生育保险基金由市统一预算，统一组织实施。生育基金预算草案和决算草案的编制、审查和批准，应当依照法律和国务院的规定进行。
第十三条生育保险基金单独建账，独立核算，执行国家统一的会计制度，按照国家规定的存款利率计息。生育保险基金纳入财政专户管理，用于支付本办法规定的生育保险待遇和法律法规规定的其他费用。任何组织和个人不得侵占、挪用，不得用于平衡政府其他预算。
第三章生育保险待遇
第十四条生育保险待遇包括生育医疗费、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育医疗费用、计划生育医疗费用以及法律法规规定的其他项目费用。
第十五条职工享受生育保险待遇或者其失业配偶享受生育医疗费用待遇，必须同时符合下列条件: (一)符合国家计划生育政策和法定生育条件；(二)用人单位参加生育保险并按时足额缴纳。
第十六条用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费的，其职工的生育保险待遇和职工失业配偶发生的医疗费用由用人单位按照规定的待遇标准全额支付，其中生育津贴的支付标准按照产假或者休假前的工资标准执行；生育医疗费按规定的定额标准支付。
第十七条生育保险基金支付的医疗费用，是指参保职工在孕期和住院分娩期间，因产前检查、住院分娩或分娩引起的流产、引产等符合生育保险规定的医疗费用。其中，产前检查医疗费用按定额标准一次性补助给劳动者个人，一次性产前检查补助标准由人力资源和社会保障行政部门另行制定并向社会公布。住院分娩或分娩引起的流产、引产医疗费用，由社保经办机构按定额标准支付给定点医疗机构。
参保职工在分娩住院期间，并发羊水栓塞、顽固性产后出血、妊娠期急性脂肪肝、弥散性血管内凝血(DIC)、重度妊娠高血压综合征、重度妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠心力衰竭、妊娠脑血管意外、妊娠重度血小板减少症、严重产科感染、产科多器官功能衰竭等疾病。治疗并发症发生的符合生育保险基金支付范围的医疗费用，由生育保险基金按生育保险规定支付。
因患病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用，按职工基本医疗保险的规定由职工基本医疗保险基金支付。
第十八条生育保险基金支付的计划生育医疗费用，是指职工因放置或取出宫内节育器、埋皮(埋皮)、人工流产、引产、输卵管结扎术或输精管结扎术、复通术等发生的医疗费用。，符合生育保险的要求。参保职工上述计划生育手术的医疗费用，由社保经办机构按定额标准向定点医疗机构支付。
职工因实施前款规定的计划生育手术引起并发症的，手术期间和住院治疗期间，超过定额标准的医疗费用，由生育保险基金按照生育保险的规定支付。
或术后出院后发生的上述费用，按职工基本医疗保险规定由职工基本医疗保险基金支付。
第十九条生育津贴是指职工在产假或者计划生育手术假期间，按照国家和省有关规定获得的工资补偿。生育津贴和产假工资不重复享受。生育津贴按职工产假或休假天数计发，计发基数为用人单位上年度职工月平均工资除以30。
职工在产假或休假期间，按以下标准享受生育津贴:
(一)自然分娩的，享受98天的生育津贴；难产或剖宫产的，增加生育津贴15天；多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加生育津贴15天；符合《江苏省人口与计划生育条例》规定的晚育标准的，增加生育津贴30天；
(二)怀孕不满2个月的，享受20天的生育津贴；怀孕2个月以上不满3个月的，享受30天的生育津贴；流产或引产后怀孕3个月以上不满7个月的，生育津贴为42天。妊娠满7个月，引产者享受98天的生育津贴。
(三)实施输卵管结扎手术的，享受21天的生育津贴；做过输精管切除术的人有权享受7天的产妇津贴；
(四)实施输卵管复通手术的，享受21天的生育津贴；做过输精管切除术的人有权享受14天的产妇津贴；
(5)放置或取出宫内节育器的，享受2天生育津贴；
(六)实行“皮葬”的，享受3天生育津贴；采取“皮葬”，享受2天生育津贴；
(七)按照国家和省有关规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。
产假或者休假期间，职工享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资标准的，用人单位应当予以弥补；高于产假或者休假前工资标准的，用人单位不得扣缴。
第二十条职工生育或者怀孕七个月引产的，给予一次性营养补助，标准为上年度本市城镇非私营单位职工年平均工资的2%。具体标准由人力资源和社会保障行政部门会同有关部门确定后公布，每年7月1日进行调整。
第二十一条职工失业配偶按照本市职工生育医疗费定额标准的50%享受生育医疗费，除此之外，不再享受生育保险其他待遇。
参加城镇居民基本医疗保险或新农合的失业配偶，按照城镇居民基本医疗保险、新农合和农村孕妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育医疗费用。
无业配偶按照国家和省人口与计划生育法律法规免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务，生育保险基金不支付计划生育医疗费用。
第二十二条参加生育保险的女职工失业、在领取失业保险金期间生育或者因生育导致流产、引产的，其医疗费用(含一次性产前检查补助)和一次性营养补助由生育保险基金按照参保女职工的标准支付，不享受生育津贴。
第二十三条职工异地或实施计划生育手术的医疗费用，按参保职工生育保险待遇标准支付。
第二十四条下列费用不纳入生育保险基金支付范围:
(一)违反国家和省人口与计划生育法律法规，进行生育或者计划生育手术的生育医疗费、生育津贴和一次性营养补助费；
(二)不符合生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的；
(三)应当由基本医疗保险基金支付的费用；
(四)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按规定免费的计划生育技术服务项目承担的费用；
(5)医疗事故等应由第三方承担的费用。；
(六)在国外、港、澳、台发生的生育医疗费用；
(七)新生儿疾病筛查、护理和医疗费用；
(八)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊抢救除外)；
(九)国家和省规定的其他不由生育保险基金支付的费用。
第四章生育保险的管理和监督
第二十五条生育和计划生育医疗费用定额标准由市人力资源和社会保障行政部门根据不同医疗机构正常生育和计划生育手术人均费用以及生育保险基金的承受能力综合确定，并向社会公布。
第二十六条生育保险医疗机构实行定点管理。生育保险定点医疗机构范围包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构和人口计生部门认定的计划生育技术服务机构。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的规定执行。
第二十七条社保经办机构应当按照规定与生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结算相关费用，并检查费用使用情况。
第二十八条生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按照省人力资源和社会保障行政部门制定的范围和标准执行。
第二十九条参保职工应当到生育保险定点医疗机构就医。参保职工怀孕后首次进行孕期检查时，生育保险定点医疗机构应当及时为其建立围产期保健卡，提倡对孕妇进行胎儿缺陷筛查，围产期保健检查费用按照职工基本医疗保险的有关规定支付。妇女围产期健康检查数据可在所有生育保险定点医疗机构间共享。
生育保险定点医疗机构在为参保职工提供产科和计划生育检查、治疗、手术服务时，应认真核对社会保障卡和生育保险联系单或节育手术服务联系单，并通过医保网确认其享受生育保险待遇的资格。生育保险定点医疗机构在提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应当征得职工或者其家属的同意。
第三十条职工生育和计划生育手术医疗费用按下列程序办理:
(一)职工怀孕后或者计划生育手术前，由用人单位出具证明。流动人口凭本人身份证和结婚证，还应当出具流动人口婚育证明和夫妻双方身份证。经户籍或居住地所在社区(村)居委会或街道(镇)确认符合计划生育政策规定的，由社区(村)居委会或街道(镇)出具生育保险联系单或节育手术服务联系单。
(二)职工持本人社会保障卡、生育保险联系单或节育手术服务联系单，到本人选择的节育和计划生育定点医疗机构就诊，发生的符合生育保险结算规定和医疗保险药品、医疗保险医疗服务项目范围的医疗费用，在定点医疗机构直接结算。
(三)女职工因急诊在异地或非生育保险定点医疗机构发生的生育、流产医疗费用，由女职工现金支付后，凭本人社会保障卡、身份证、新生儿出生医学证明、出院小结、生育保险联系单或节育手术服务联系单、住院费用明细清单、医疗发票到社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类医院定额标准支付，其中低于定额标准的据实报销，超过定额标准的不予支付。
第三十一条职工失业配偶未参加城镇居民基本医疗保险或者新农合的，在社保经办机构办理生育费用报销手续时，应当提交男职工的社会保障卡、夫妻双方的结婚证和身份证， 无业配偶户籍所在地社区(村)居委会出具的无业证明，出院小结、生育状况证明或符合计划生育政策的证明材料、住院费用明细清单、医疗费用发票。
第三十二条一次性生殖营养补助和一次性产前检查补助由社保经办机构通过社会保障卡的金融功能直接支付给参保职工。生育津贴由社保机构直接拨付给用人单位。
符合晚育条件的参保人员可享受护理假，且其配偶是参保职工且与参保人一致的，其护理假生育津贴由社保机构直接拨付给用人单位；参保职工配偶未参加职工生育保险或者双方参保地不一致的，由用人单位到社保经办机构办理申报手续，提交男职工的社会保障卡、夫妻双方的结婚证和身份证、出院小结、医疗费用清单、结算单据以及符合计划生育政策的证明材料。
第三十三条卫生计生行政部门或者工作机构应当按照国家计划生育政策规定，为怀孕或者计划生育手术的参保职工出具生育保险联系单和节育手术服务联系单，并向社保经办机构提供生育保险待遇核定的相关信息。
第三十四条任何单位和个人不得以欺诈、伪造证明材料等手段骗取生育保险基金支出和生育保险待遇。
第三十五条市、县级市(区)地方人民政府人力资源和社会保障行政部门应当加强对用人单位和个人遵守本规定情况的监督检查。
市、县级市(区)地方人民政府财政部门和审计机关按照各自职责对生育保险基金的收支和管理进行监督。
第三十六条职工对其享受的生育保险待遇有疑问的，有权向用人单位或者社保经办机构查询。因生育保险待遇与职工发生劳动人事争议的，可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁；如果对仲裁裁决不服，可以向人民法院提起诉讼。
第五章附则
第三十七条申报和确定用人单位职工工资总额和上年度职工月平均工资的具体办法，由人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十八条在本市就业的外国人、港澳台人员参照本办法参加生育保险，享受相应的生育保险待遇。
第三十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，人力资源和社会保障行政部门可以会同有关部门组织开展妇女疾病普查，提高女职工健康水平。
第四十条市人力资源和社会保障行政部门、财政部门可以根据生育保险基金实际支付情况，提出生育保险相关待遇标准的调整意见，报市政府批准后实施。
第四十一条享受职工基本医疗保险待遇的退休人员，因生育发生的符合职工生育保险规定的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围，支付标准参照参加生育保险的职工待遇标准执行。
第四十二条退休、失业人员按照国家和省计划生育法律法规免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务，其计划生育手术的医疗费用，职工基本医疗保险基金和生育保险基金不予支付。
第四十三条本办法自2015年5月1日起施行。苏州市人民政府2006年12月8日发布的《苏州市生育保险管理办法》同时废止。
