温州市基本医疗保险市级统筹实施方案
为全面贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于印发全面实施基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》(浙委发〔2021〕54号)精神，有序推进我市基本医疗保险(含生育保险)市级统筹，努力构建公平规范高效可持续的医疗保障体系，特制定本实施方案。
一、一般要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届五中全会、省委十四届八次、九次全会和市委十二届十二次全会精神，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为引领，全面实施基本医疗保险市级统筹， 增强医疗保险制度的公平性和协调性，增强医疗保险基金的互助性和抗风险能力，不断提高人民的获得感、幸福感、安全感和认同感，构建高质量发展的共同富裕。
(二)主要目标
2022年1月1日起，按照“制度政策统一、基金收支统一、管理服务一体化”的标准，高质量实施基本医疗保险市级统筹制度。在市域范围内建立筹资责权利对等、待遇公平、经办服务无差别的优质医疗保障体系，实现全市基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统的整体统一。建立科学高效的治理体系，合理划分市县两级管理职责。建立安全可控的基本医疗保险基金管理制度，确保医疗保险基金的安全性和可持续性。建立惠民便民服务体系，实现医保公共服务的规范化、信息化和便捷化。
(三)基本原则
1.政策统一促进公平。严格落实医保待遇清单制度要求，统一职工和居民基本医疗保险政策，推进医保管理和服务规范化、法制化。
2.资金汇集和风险分担。基本医疗保险基金实行市级统筹，建立市、县(市、区)基金风险责任分担机制，实行基金收支全过程管理，有效提高基金共济和抗风险能力。
3.理顺体制，加强管理。按照“市级统筹、分级管理”的要求，明确市县政府的职责分工，建立与管理绩效挂钩的激励约束机制，实现精准高效管理。
4.积极稳妥有序推进。认真调整统一待遇标准，深化“三医联动”和“六医统筹”改革，加强与分级诊疗制度的衔接，确保基本医疗保险制度平稳运行和参保人员整体待遇。
二。主要任务
(1)统一制度和政策
1.统一保险范围
深化全民保险，实行职工和居民统一参保。鼓励灵活就业人员参加职工医保，统一困难群众参保补贴政策。在巩固户籍人口参保基础上，将常住人口纳入参保范围，努力做到应保尽保。
(一)国家机关、企事业单位、社会团体、社会服务组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。
(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可自主选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。
(三)已参加职工基本医疗保险或享受其他医疗保障待遇的人员，按规定参加居民基本医疗保险。
2.统一支付政策
(1)统一职工医保缴费基数和费率。
用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，职工个人按照本人上年度月平均工资确定，具体缴费费率另行规定。退休费政策按《浙江省医疗保障条例》的有关规定执行。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，费用由本人承担。市级统筹前，要明确历史欠缴的医疗保险费，落实参保单位的缴费义务。
(2)统一居民医保支付政策。
居民医保费由参保人员个人缴费和政府财政补贴构成，人均筹资额不低于上一年度居民人均可支配收入的2.5%，个人缴费一般不低于人均筹资额的三分之一；财政补贴按现行财政体制单独承担。持有居住证的个人参保，按照当地居民同等标准缴费，各级政府按照当地居民同等标准给予补贴。根据我市实际情况，设定3年过渡期，温州市区现有筹资标准3年内不变。各县(市)人均筹资总额按规定比例或幅度逐年调整，到2024年筹资标准达到温州市区水平，实现全市居民医保筹资标准统一。国家和省另有规定的，从其规定。同时，各地可以利用村集体、社会救助等渠道，减轻居民个人缴费负担。
3.待遇保障统一。实施国家医保待遇清单制度，确保待遇标准统一。职工和居民医保实行统一的年度医疗保险、基本医疗保险药品目录和医疗服务项目(含医用材料)目录，分别实行统一的基金起付线标准、支付比例和最高支付限额，统一的住院、门诊统筹、慢性病和特殊疾病门诊范围和标准，统一的异地就医政策，合理拉开统筹地区内外、不同层级(含医疗共同体成员)医疗机构报销比例差距，引导分级。市级统筹实施后，各地不得自行调整待遇保障政策。
4.统一大病保险和医疗救助政策。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能，提高基本医疗保障水平。整合大病保险制度和职工大病医疗救助制度，实现制度的顺畅衔接，实行大病保险市级统筹和资金的统一筹集和扶持。
5.统一支付方式。坚持医疗保险基金预算管理，合理优化基金支出结构。在统一的总预算管理下，按病种(疾病组)、按人头、按床日、按项目等多种复合医保支付方式。全面实施DRGs积分制基本医疗保险住院费用改革，结合家庭医生签约服务推进人均门诊费用改革。全市统一计算DRG积分，合理确定积分值，逐步实现同病、同效、同价。充分发挥医保支付方式的杠杆作用，促进医疗机构健康发展和医疗资源优化配置、均衡布局。
6.统一医疗设备招聘和价格管理。全面落实国家和省招采合一、价格与数量挂钩的药品和医用耗材集中定量采购政策，落实医保基金预付要求，完善医保支付标准与采购价格协调机制。建立全市统一的医疗服务价格体系，实行统一的医保支付标准，充分发挥医保基金的战略采购作用，全面推进医疗机构提质增效和高水平发展。
(二)统一基金收支。
7.统一资金预决算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制医疗保险基金年度预算。医疗保险基金预决算草案由市医疗保险经办机构编制，经市财政、医疗保障、税务部门审核后，按程序报批。其中，基金收入预决算草案由市医疗保险经办机构会同市税务部门编制。
8.统一资金收支管理。统一基金征缴主体，调整收入水平，统一收入转移、基金使用和支付管理规则。各地职工医疗保险和居民医疗保险当期基金收入由征缴机构及时足额缴入市级国库，再转入市级财政专户。市医疗保障部门根据市级预算，向市财政部门统一上报月度资金使用计划，财政部门按月及时拨付。建立医疗保险经办机构、财政、税务部门定期对账机制。清理历年债务、欠款和资金结余，统筹前对县(市、区)资金进行专项审计，制定历年债务、欠款和资金结余处置办法。市级统筹前的基金缺口原则上由原统筹地区承担；在满足全市一定支付能力的基础上，市级统筹前的滚存结余资金原则上暂存入原统筹地区。市级统筹后的资金结余由市级统一管理，各地不得违规使用。探索医保基金风险准备金制度，应对老龄化带来的基金支付压力。
9.统一责任分担机制。按照“基金收支统一、分级负责、合理缺口分担”的原则，建立市与县(市、区)之间的责任分担和奖惩机制，做到权利与义务相对、财权与支出责任相匹配、激励与约束相结合。落实县(市、区)政府对当地医疗保险的主体责任，建立健全县(市、区)政府医疗保险基金征缴和支出考核机制，统一基金运行动态监控，建立基金运行风险预警机制，制定基金运行风险处置预案。
(3)管理与服务一体化
10.统一协议管理。实施全市统一的定点医疗机构协议管理办法，统一定点资格准入、退出和服务协议管理，对申请纳入协议管理的医疗机构实施统一的准入条件、评审规则和工作程序，签订统一的定点医疗机构协议文本，实施统一的评审办法。
11.统一处理服务。推进医疗保障公共服务标准化、信息化、便民化，推行全市统一的医疗保险业务办理流程和服务规范，实行统一的参保登记、缴费申报、待遇支付、财务和档案管理等业务办理流程和服务规范。完善县(市、区)、乡镇(街道)、村(社区)三级管理服务网络，推进服务下沉，实现全市“一窗通办”。
12.统一资金监管。推进资金监管一体化，全面提升资金监管能力，落实县(市、区)资金监管主体责任。实施统一的基金绩效评价管理办法，深化医保基金监管信用体系建设，实施统一的医保信用记录、信用评价和应用场景管理系统，保持打击欺诈和保险欺诈的高压态势，维护基金安全。
13.统一信息支持。按照数字化改革要求，推进数字化医保。全面实施医疗保险国家编码，执行国家和省医疗保险信息化标准。建设智慧医保平台，落实信息化建设资金，推进业务流程再造，突破部门间数据壁垒，加快医保数据集中管理，实现全市医保“一站式”便民服务。规范医保信息网络安全管理，启动安全运营中心建设，为信息化提供安全保障。
14.统一分工管理。梳理市县两级相关部门职责，建立与市级统筹相适应的治理机制。市政府及其相关部门负责市级层面的政策设计和决策，承担综合管理、组织协调等宏观管理职责，统筹资金使用监督管理和动态监测，组织对各县(市、区)的责任考核，指导和监督全市政策落实。县(市、区)政府及其相关部门要严格执行上级医保政策，组织开展具体的医保经办服务，组织做好当地医保基金征缴和使用的监督管理工作，夯实缴费基数，加强基金征缴，严格执行基金预算，实行总预算管理，按规定承担支出责任和缺口分担责任。
三。保障措施
(1)加强组织领导。成立由市政府主要领导为组长，分管领导为副组长，医疗保障、财政、税务、卫生健康、审计等部门和县(市、区)政府主要领导为成员的市综合基本医疗保险市级统筹工作领导小组。成立市级统筹部门专班，加强与相关部门的对接协调，形成统一领导、分工负责、上下联动的工作推进机制。各地要切实提高政治站位，强化责任，充分认识市级统筹的重要性和紧迫性，全力推进。
(2)加强协调配合。医疗保障、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门要各司其职，协调配合，形成工作合力，及时研究解决改革中跨部门、跨地区、跨行业的重大问题。加强部门间信息共享，建立健全市县两级部门间的沟通协商机制。医疗保障部门负责组织实施基本医疗保险市级统筹，出台相关配套管理办法，建立推进工作的激励约束机制，加强对县(市、区)的指导和监督。财政部门应当会同有关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，落实按规定应由财政承担的资金并按规定拨付到位。税务部门应当依法履行基本医疗保险费征缴职责，做好缴费基数的巩固核定以及征缴等级的调整征收工作。卫生部门牵头医联体和医疗共同体建设，家庭医生签约服务与市级统筹改革的衔接等。，并会同有关部门推进分级诊疗制度建设；机构、民政、审计、市场监管、大数据管理、残联、银保监会等单位按照职责做好相关工作。
(3)强化责任考核。政策落实、扩面征缴、基金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支、经办服务等实施情况。将纳入各县(市、区)政府目标责任制考核，并建立与考核结果挂钩的奖惩机制。严禁突击使用医保基金，擅自出台地方医保政策措施，加大对各地落实情况的监督检查力度，跟踪通报进展情况。鼓励第三方机构进行审计，建立健全市级医疗保险基金定期审计制度。
(4)加强宣传引导。各地要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报刊、广播、电视、网络、微信等媒体的作用，对市级相关政策和做法进行深入解读，切实提高政策知晓率。及时回应参保人员、定点医疗机构和社会各界的关切，正确引导改革预期。
政策来源:《温州市全面实施基本医疗保险实施方案》
