广东省医疗保障局关于加强广东省跨市住院医疗费用结算的通知
地方级医疗保险局:
为贯彻以人为本的发展思想，简化群众跨市就医结算流程，优化医疗保险管理服务，提高医疗保险基金使用效率，确保基金安全持续运行，现就进一步完善医疗保险省内跨市住院医疗费用结算工作做如下安排:
一、全面开展省内跨市住院医疗费用直接结算支付方式改革
医疗保险经办机构与定点医疗机构按照就医城市的支付方式结算参保人跨城市就医的住院费用，每月预结算按就医城市规定的比例预拨。市内住院医疗费用和省内跨市住院医疗费用分别结算。如果城市按疾病分、疾病分、分单价、医院系数等进行就医支付。涉及省内异地住院医疗费用结算的，应当按照同一年度本市就医数据执行。本市实行疾病诊断相关分组付费、日床付费、项目付费等付费方式的，按照本市就医付费方式执行。其他清算规则，如留存、超支分享等。，按照医疗规则同步实施。各参保城市全年需向相应定点医疗机构支付的金额，根据各参保城市在该定点医疗机构就医费用清算结果和各参保城市在该定点医疗机构发生记账费用的比例确定。
二。规范省内异地住院医疗费用结算规则和流程
省内跨市住院医疗费用直接结算应当执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和支付标准等有关规定；医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额、生育保险待遇执行本市参保政策。
市保险经办机构通过国家医疗保障信息平台，按照政策规定计算跨城市医疗保险个人负担和医疗保险基金支付的金额，并将结果反馈给医疗城市内的定点医疗机构。参保人员结算个人承担的医疗费用时，可以使用个人账户支付。
三。加强定点医疗机构管理
定点医疗机构应按规定对省内跨市医务人员进行身份识别，为省内跨市医务人员提供与当地参保人员同等的就医结算服务。定点医疗机构在省内跨市收取参保人员住院押金，不得超过当地参保人员的标准，不得收取医疗救助对象的住院押金。
参保人在省内跨市住院时，因医保信息系统异常等客观原因，定点医疗机构应及时办理补记账手续。
定点医疗机构不能正常结算的，医疗保险经办机构按规定零星报销的跨市住院费用，纳入当年定点医疗机构跨市住院费用结算范围。
四。加强省内跨市住院的监督管理
市内医疗经办机构要将省内跨市就医人员纳入当地统一管理，在医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核、稽核等方面提供与当地参保人员同等标准的服务和管理，并在与定点医疗机构的协议管理中明确。本市要加强业务协调管理，严厉打击医疗保险欺诈行为，及时向参保地通报医务人员在省内跨市的违法行为。
五、工作要求
各级医疗保障部门要提高政治站位，加强组织领导，强化责任落实。以省内跨市住院医疗费用结算为重点，建立健全工作机制，做好政策衔接，合理配置专业人员，确保政策落实。
本通知自2022年1月1日起施行。
广东省医疗保障局
2021年十月十八日
