广州南沙区第二次报销医疗救助计划
为进一步规范南沙区二次报销医疗救助工作，探索解决因病致贫、因病返贫问题，实现精准救助，提高人民群众获得感和幸福感，结合南沙实际，特制定本方案。如下所示:
一、救助原则
1.政府主导，部门协作，有序引导社会力量参与；
2.合理统筹、精准帮扶、与社会保障体系紧密衔接；
3.加强监管，公开透明，形成长期可持续的运行模式。
二。运行模式
(一)救援模式
二次报销是指参保对象发生医疗费用后，在获得广州市城乡居民医保、医疗救助、市卫生部门保障的“银龄安康”商业保险等社会保障后，对剩余约定医疗费用的二次报销。二次报销系统与医保、医院等系统对接，实现一站式即时结算，便捷服务。医疗救助二次报销采取“政府补助、集体扶持、个人缴费”等多层次筹资机制，保险费为300元/人/年，可根据资金结余和财政状况动态调整，并鼓励各界按规定进行社会捐赠，确保项目长期可持续运行。
(2)经营管理方法
二次报销由政府主导，事业单位运作。区民政部门通过政府采购方式确定项目运营承担机构，项目运营管理费用不高于150万元/年。经区有关部门核算后，以招标结果为准，经费纳入区民政部门预算。运行管理费主要包括承担业务处理系统维护、改造升级、对接医院HIS系统、报表系统开发、零星报销、项目宣传、数据档案管理、人员等费用。
(3)第三方机构的监督、评估和审计
第三方监督、评估、审计机构由区民政部门按标准流程选择。监督评估和审计费用原则上不超过50万元/年，纳入区民政部门预算。
三。职责分工
二次报销涉及群众切身利益，各单位要高度重视，分解工作任务，明确责任，确保落实。相关责任如下:
(1)区民政部门
负责第二次报销，并负责组织实施本方案；负责政策制定和解释；负责指导协调政策宣传、基金征缴、监督检查、投诉处理等工作。，为承担机构二次报销提供支持和便利。
(2)城镇(街道)
做好二次报销工作的衔接，为承办机构二次报销工作提供支持和便利；负责参保人员二次报销、参保人员资格审核、参保人员名单确认、镇(街道)项目配套财政资金拨付、所辖村(居)参保对象缴费资金归集等工作。
(三)承办机构
负责二次报销的具体实施；负责第二次报销政策的宣传；负责业务咨询、培训指导、保险录入和核对；负责第二笔报销补助的审核、结算、拨付和异议处理。
负责提供二次报销“一站式”结算服务，保障本辖区城乡居民医保、医疗救助与市卫生部门统一的“银龄安康”商业保险支付与二次报销结算系统的对接工作；设立第二报销服务窗口，在全区定点医院配置服务人员；设立二级报销资金专用账户；配合第三方机构做好项目监管、评估和审计工作。
(4)第三方监督、评估和审计机构
负责对第二偿付承办机构的服务实施、项目运行的社会效果和项目管理质量进行监督、评估和审计，每年出具监督评估报告和审计报告；受理参保对象投诉和反馈，开展入户问卷调查，协助区民政部门处理特殊情况等相关工作。
(5)区委宣传部
负责加强舆论宣传，扩大社会影响；并指导和支持各区民政部门和各镇(街道)开展二次报销宣传工作，进一步推动二次报销工作向深层次良性发展。
(6)区财政部门
负责将第二次报销的相关经费纳入财务预算，协助拨付第二次报销救助资金、运营管理费用、第三方监督评估和审计费用，对第二次报销资金有监督权。
(七)区卫生部门
负责协调南沙区定点医院HIS系统与承办机构二次报销结算系统的对接工作；协调南沙区定点医院和市卫生部门统一保障下的“银龄安康”商业保险机构配合二次报销相关工作。
(八)区医疗保障部门
协助实现南沙区定点医院医保系统与二次报销结算系统的对接；提供南沙区城乡居民医保基本信息。
四。个参与者
下列符合条件的人员可以投保二次报销:
(a)向有需要的人提供医疗援助
指当年已参加广州市社会医疗保险，符合《广州市医疗救助办法》(穗府办〔2019〕14号)第九条规定的人员，包括:
1.经民政部门认定的本地区贫困人口、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿和事实无人抚养的儿童凭有效证件；
2.经残疾人联合会认定的持有有效残疾证的重度残疾人、三级或四级精神和智力残疾(含多重精神或智力残疾)人员；
3.经退伍军人事务部认定，具有本辖区户籍的烈士遗属，享受抚恤补助的优抚对象；
4.公安机关认定的本辖区户籍因公牺牲或者因公殉职的人民警察遗属；
5.经卫生部门认定并在本区登记的计划生育特殊困难家庭成员；
6.经教育部门认定并在本地区高校就读的非本地户籍困难学生。
(2)城乡居民
指当年参加广州市城乡居民医疗保险的南沙区户籍居民，不包括本条第(一)项规定的需要医疗救助的人员。
五、资金筹集管理
(一)资金来源和标准
第二条偿还专项救助资金，实行“政府资助、集体扶持、个人捐助”的筹资机制，确保项目长期可持续运行；资金来源包括区、镇(街道)财政补助、个人缴费(可由村集体支持)、资金利息收入、上年资金结余及其他资金来源等。
筹资标准为300元/人/年，其中区、镇(街道)财政(可由社会捐赠)各补助100元/人/年；其余100元由个人缴纳(有条件的村集体可以缴纳)；需要医疗救助的个人缴纳部分，由区、镇(街道)财政各承担50%。
被保险人按第二个报销保障年度足额缴费，已缴费额不退不转。
(二)资金的筹集和管理
第二次报销以自然年度为保障(即每年1月1日至12月31日)；服务个人应于每年10月1日至12月10日办理次年保险二次报销的缴费手续，并按保障年度足额缴纳二次报销资金。当年12月31日前，各镇(街道)需将参保人员个人缴纳的资金转入二次报销资金指定专用账户。
二次报销参保截止后，经有关部门认定的新增困难人员，自有关部门认定之日起，可享受二次报销待遇；符合城乡居民医保政策，南沙区新出生登记婴儿可中途申请保险二次报销，按保障季度足额缴纳二次报销资金，从个人缴纳的季度起享受相应的二次报销待遇。
二次报销资金必须专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占或挪用。二次报销资金的筹集、管理和使用情况应当定期向社会公布，接受社会监督。
(3)资金分配
承担第二次报销医疗救助项目经办服务资金设立专门账户，实行专账管理，专款专用。个人缴费资金由各村(居)统一归集并划拨到承办机构专用账户，区、镇(街道)两级财政补助资金由财政部门划拨到承办机构专用账户。
六。报销标准
在第二个报销保障年度内，每个参保对象医疗费用第二次报销最高限额为20万元，以上额度不跨年度使用。
参保对象二次报销不受个人购买商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不得超过医疗发票总额的100%。
(一)住院医疗费用的第二报销标准
参保人员在广州生育或符合计划生育政策终止妊娠的住院费用参照执行。
1.医疗救助困难人员报销标准
住院总费用中，广州市城乡居民医疗保险、医疗救助、“银龄安康”商业保险、市卫生部门保障的其他社保等未报销部分(含医保“三目录”以外费用)的90%进行两次报销。
报销公式为:(住院医疗费用总额-医保报销-医疗救助-其他报销)×90%。
2.城乡居民报销标准
(1)基本医疗费用范围内的救助
在南沙区定点医疗机构住院的，按广州市基本医疗保险“三个目录”计算的基本医疗费用，在医保、市卫生部门保障的“银龄安康”商业保险、社保、医疗救助报销金额中扣除，剩余未报销部分按以下比例分两次报销:
①地区一、二级医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×90%。
②地区三级医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×50%。
③区外定点医院报销费用计算公式为:(基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销)×20%。
(2)基本医疗费用范围以外的救助
在南沙区定点医疗机构住院的，住院总费用扣除基本医疗费用后的剩余费用，根据医院等级不同，按规定比例分两次报销。
①地区一、二级定点医院报销费用计算公式为:(住院医疗费用总额-基本住院医疗费用)×30%。
②地区三级医院报销费用计算公式为:(住院总费用-基本住院费用)×20%。
(二)一类门诊疾病(见附件)二级报销标准。
一类门诊疾病门诊基本医疗费用报销50%。在原基本医疗保险报销限额50元/月的基础上，再增加限额100元/月。门诊有多种特定疾病的，每人最多可选择3种疾病享受门诊相应的二次报销待遇。疾病一旦选定，一年内原则上不改变。
参保人住院期间，不得同时享受一类门诊疾病的二次报销待遇。基本医疗费用多方报销总额不得超过基本医疗费用总额的100%。
ⅰ类门诊疾病报销范围:参照《广州市医疗保障局广州市卫生健康委、广州市财政局关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定疾病费用范围和标准的通知》(穗医保桂字〔2019〕4号)将ⅰ类门诊疾病纳入救助范围。一类门诊疾病的报销范围会随着医保政策的调整而相应改变。
指定上述特殊疾病之一(以前已鉴定的疾病不需重新鉴定)，必须经具有诊断资质的医保定点医院诊断。
(三)二类门诊疾病(见附件)二级报销标准。
二类门诊疾病二次报销标准按住院医疗费用二次报销执行。
二类门诊疾病报销范围:参照《广州市医疗保障局广州市卫健委广州市财政局关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定疾病费用范围和标准的通知》(穗医保桂字〔2019〕4号)，二类门诊疾病纳入救助范围。二类门诊疾病报销范围会随着医保政策的调整而相应变化。
(四)体检项目报销标准
保障期内，40周岁以上的参保人员可在定点医院体检，最高赔付限额为100元/人/年。
体检可以“互联网+”结算的形式进行，即以互联网医疗服务为基础，促进线上互联网医疗服务与线下定点医院的合作，充分发挥互联网医院与实体医院的有效分工，实现线上线下医疗服务的融合。体检记账扣款二次报销可暂由互联网医院支付，由区内定点医院进行体检催收。承办机构每月收到互联网医院结算报告并核对无误后十个工作日内进行结算。
七。报销方式
二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。参保对象在南沙区定点医院的医疗费用原则上实行一站式即时结算，实行二次报销记账减免；对于异地就医、网络故障或其他原因，不采取一站式结算的，参保人在医院发生的医疗费用可零星报销。
参保人向承办机构申请零星报销的时效期限为两年，自出院之日起计算，逾期不予报销。
承办机构应在参保对象提交完整的报销资料申请后15个工作日内完成第二次报销资料审核结案，并将零星报销资金拨付给待遇享受人或权利人。
(1)一站式即时结算
一站式即时结算是指参保人在定点医院结算、登记时，定点医院的HIS系统(结算系统)对城乡居民医保、医疗救助、政府资助购买实行“银龄安康”商业保险和二次报销记账、结算登记，并在医保对账单或发票上呈现。第二次报销记账扣款暂由医院支付，承办机构在收到医院结算报告并核对无误后十个工作日内与定点医院结算。
(2)零星报销
零星报销是指参保人出院时未能进行一站式即时结算的，参保人或其法定监护人或法定继承人(限参保人身故)可持相关单据和资料，到区内定点医院指定服务窗口或通过微信在线申请办理零星报销手续。需要提交的材料包括:
1.原始发票；
2.参保对象的银行卡或存折复印件；
3.参保对象身份证原件及复印件(正反面)(未成年人还可提供户口簿、出生证明)；
4.医疗保险声明。
八。监督和管理
二次报销资金由承办机构实行专账核算管理，专款专用。支出率按保障年度计算，二次报销资金实际支出率低于100%，二次报销资金剩余部分结转下一保障年度使用。当二次报销资金年度支出率低于当年筹集资金的60%时，年度参保人二次报销待遇顺延一年；第二次报销资金实际支出率超过100%(含历年结余资金)，超出部分由区、镇(街道)和承办机构按照1: 1: 1的比例分担。
在合同年度内，民政部门按每个合同年度扣除10%的运行管理费用作为承办机构的履约保证金，委托第三方机构对承办机构二次报销项目的服务实施、项目运行的社会效果和项目管理质量进行监督、评估和审计，第三方机构出具上一年度医疗救助服务质量的监督、评估报告和审计报告。合同年度结束时，根据第三方机构监督评价结果，服务质量监督评价合格的，履约保证金100%拨付给承办机构；服务质量监督评价不合格的，扣除履约保证金。
承办机构年度零星报销案件的审核差错率不得高于审核总数的1%，或报销总额的0.3%。
九。法律责任
参保人以虚报、隐瞒、伪造等手段骗取二次报销资金的，第三方监管机构应当停止其二次报销，并责令其退还非法获取的报销资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
定点医院未按规定使用药物、进行治疗，造成二次报销资金损失或浪费的，二次报销不予结算；未按规定提供二次报销服务，情节严重的，由医保部门按有关规定处理。
从事二次报销的工作人员有下列行为之一的，应当予以批评教育；情节严重的，依法追究法律责任:
1.不按规定受理二次报销申请，故意签署符合条件的申请人不同意享受二次报销待遇的意见，或者故意签署不符合条件的申请人同意享受二次报销待遇的意见；
2.玩忽职守、徇私舞弊，或者挪用、截留、拖欠救助金的。
十、补充条款
本方案所指的定点医院是指广州市社会医疗保险规定的定点医院，或符合广州市社会医疗保险异地就医规定的异地医院。
本方案所称基本医疗费用，是指符合国家和省有关基本医疗保险范围、诊疗项目范围和医疗服务设施范围规定的费用。
一类疾病:包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭(心功能ⅲ级以上)、脑血管病后遗症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜置换术后抗凝、类风湿性关节炎、骨关节炎、甲状腺功能减退、银屑病、肝豆状核变性(铜代谢障碍)、淋巴结核、肌萎缩侧索硬化、系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、肝硬化、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、普-威利综合征。
二类疾病:包括分裂情感障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、慢性乙型肝炎、房颤抗凝治疗、HIV感染、恶性肿瘤镇痛治疗(非化疗治疗、生物靶向药物治疗、放疗期间)、活动性肺结核、耐多药肺结核、小儿脑瘫、重型地中海贫血、慢性丙型肝炎、慢性再生障碍性贫血、肺移植后抗排斥治疗、肝移植后抗排斥治疗、骨髓移植后抗排斥治疗、肾移植后抗排斥治疗、 多发性硬化、湿性年龄相关性黄斑变性、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗(包括生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放疗、化疗和生物靶向药物治疗期间)、尿毒症腹膜透析。
本方案如与上级最新规定不一致，以上级最新规定为准。
本方案自2022年1月1日起施行，有效期三年。
