参保人员可按生育政策规定享受普通门诊、住院和门诊特定病种(含ⅰ类门诊特定病种和ⅱ类门诊特定病种)、指定单病种和生育医疗待遇。
普通门诊治疗范围标准
参保人在选定的定点医疗机构普通门诊就诊，广州市社会医疗保险普通门诊药品目录内的基本医疗费用由统筹基金按以下规定支付:
特定疾病一类门诊治疗范围标准
目前，广州市共有以下27种门诊特定疾病:
参保人患上述门诊特定疾病的，经定点医疗机构诊断检查确认后，可在具有治疗资质的定点医疗机构门诊就医。门诊特定病种目录和诊疗项目目录范围内的药品和诊疗项目费用，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择三种疾病享受医保待遇。基金支付比例如下:
特定疾病二类门诊治疗范围标准
统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合《广州市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录》和《诊疗项目目录》。二类门诊具体病种40种。
1。二类门诊特定疾病类别及审核确认
除急诊观察外，其他疾病必须检查确诊。一般情况下，检查确认业务在定点医疗机构完成。
*已确认的参保人应在指定的定点医疗机构中选择1家定点医疗机构(简称“所选医院”)作为本人对应特定疾病的门诊治疗。选定医院一经确认，原则上在审核确认有效期内不得变更。但参保人确因疾病、居住地迁移等原因需要变更选定医院的，可在广州市医疗保险经办机构办理变更手续。其中，分裂情感障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。
*经定点医疗机构诊断和检查确认的门诊特定疾病医疗费用、与诊断的门诊特定疾病无关的医疗费用、在非选定医院发生的门诊特定疾病基本医疗费用，统筹基金不予支付。
2。二类门诊特定疾病治疗标准
(1)急诊住院观察起付标准根据参保人员在三级定点医疗机构的住院起付标准确定，每个保险年度计算一次。住院急诊观察起付标准以上的基本医疗费用，按照参保人员相应基本医疗费用的支付比例确定。急诊留观后直接转我院住院的，其医疗费用并入住院费用，按相应住院标准结算。
(2)家庭病床起付标准按照参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90天计算一次。家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，按照参保人员在相应一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
(3)其他二级门诊特定病种不设起付标准，按照参保人员相应基本医疗费用的支付比例确定。
*重组人凝血因子ⅸ纳入血友病门诊特定疾病用药目录，按照每人每年不超过25万元(含25万元)的标准纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围。
*超过最高支付限额的费用统筹基金将不予支付。
门诊咨询费治疗范围标准
参保人员按社会保险有关医疗规定到定点医疗机构(名单在广州市医疗保障局网站公布)门诊就诊时，每次就诊发生的“门诊诊疗费”(含普通门诊诊疗费、急诊诊疗费、专家门诊诊疗费，下同)纳入社会保险基金支付范围，支付限额标准为每人每次就诊最高7元。不足的，按实际支付7元，超出部分部分社会保险基金不予支付。“门诊咨询费”不纳入参保人员普通门诊、门诊特定疾病、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应治疗限额的计算。
门诊狂犬病疫苗接种治疗范围标准
门诊接种狂犬病疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，最高支付每人每年200元。
产前门诊检查治疗范围标准
参保人在生育期间可按照生育政策规定选择广州市生育保险定点医疗机构之一进行产前门诊检查。统筹基金支付的产前、门诊检查具体项目参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲乙类，统筹基金支付标准的50%，统筹基金支付限额为每人每次妊娠 300元。
医院治疗范围标准
1.住院费用中，个人应承担的费用。
①自费费用。
②在医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定参保人先行支付部分比例和超出限额标准的费用。
(3)超过住院检查费限额的费用。
④起付标准及以下费用。
⑤支付自付费用。
⑥统筹基金年度累计费用超过最高支付限额。
2.参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准和共付期统筹基金的支付比例如下:
3.每床日住院床位费结算标准
4.住院检查费限额
[注意事项]
1.如果住院时间超过90天，就需要再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗的肺结核患者，每超过180天，必须支付一次起付标准费。
2.住院后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院但不符合规定的，从出院之日的次日起到定点医疗机构就诊，所发生的费用由个人支付。
3.出院后，符合入院标准者可再次入院，不考虑出院时间长短。
4.符合生育政策规定的生育或终止妊娠住院医疗费用，按照《广州市企业职工生育保险支付项目和目录范围》执行，但支付标准按上述规定执行。
5.参保人因精神疾病在广州市精神病专科医疗机构或综合性医疗机构指定精神病区住院治疗的，无需支付起付标准，检查费无最高支付限额。
(八)统筹基金年度累计最高支付限额
在一个城乡居民医疗保险年度内，统筹基金年度累计最高支付限额为参保人员住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊和符合生育政策规定的生育医疗费用支付基数的6倍。城乡居民医保2021年度统筹基金最高支付限额为281760元。
重疾保险的待遇范围
参保人可在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇，无需额外缴费:
(一)属于城乡居民医疗保险统筹基金最高支付限额以下的相应个人自付费用医疗费用，全年累计超过18000元(不含18000元)、36000元及以下的部分，由大病保险基金支付60%；全年累计超过3.6万元，城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，其中75%由大病保险基金支付。
享受广州市医疗救助和医疗费用减免待遇的参保人员，全年累计个人自付费用在3500元以上(不含3500元)，城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分，由大病保险基金支付80%。
(二)年度累计超过城乡居民医疗保险基金最高支付限额的部分，90%由大病保险基金支付。
在一个城乡居民医疗保险年度内，大病保险基金对参保人员支付的基本医疗费用年度最高限额为40万元。对参加广州市城乡居民医疗保险2年及以上的参保人员，大病保险基金年度最高支付限额提高到45万元。在广州享受医疗救助和医疗费用减免待遇的参保人员，大病保险基金不设年度最高支付限额。
